Afvisning af méngodtgørelse efter slag på næse under [sport] pga. manglende dokumentation for årsagssammenhæng

Sagen omhandler en klage over Tryg Forsikring A/S' afvisning af dækning for varigt mén som følge af en sportsskade, hvor den centrale tvist er årsagssammenhæng og manglende lægelig dokumentation i en længere periode.

Hændelsesforløb

Klageren fik den 21. august 2016 et slag på næsen af en modspiller under en sportskamp. Få dage efter, den 27. august 2016, henvendte klageren sig på sygehuset med klage over manglende luftgennemstrømning i højre næsebor. Lægerne formodede en fraktur, men fandt ingen indikation for akut indgreb. Klageren fik indtryk af, at der ikke kunne gøres mere, og aflyste en opfølgende tid i oktober 2016, idet han oplyste, at han ikke længere havde gener fra næsen. I perioden fra oktober 2016 til august 2019 foreligger der ingen journalnotater vedrørende næsegener. Klageren henvendte sig igen den 14. august 2019 til en speciallæge med fortsatte gener i form af luftpassageproblemer og skævhed af næsen. Skaden blev anmeldt til Tryg Forsikring den 8. november 2018 under den private ulykkesforsikring og den 19. november 2018 til arbejdsskadeforsikringen.

Klagerens påstande og argumenter

Klagerens repræsentant påstår, at der er årsagssammenhæng mellem hændelsen og klagerens nuværende gener, og at klageren har et varigt mén på minimum 5 procent. Det anføres, at manglen på journalnotater i perioden 2016-2019 skyldes, at klageren spillede for udenlandske klubber og af hensyn til sit engagement undlod at oplyse om generne til klublægerne. Klageren har ikke haft forudbestående sygdomme eller været udsat for andre hændelser, der kunne medføre de aktuelle gener. Generne sammenlignes med punkt A.2.1 i den vejledende méntabel, som vurderer brud på næseben med nedsat luftgennemstrømning til 5%.

Forsikringsselskabets standpunkt

Tryg Forsikring vurderede oprindeligt, at klageren havde et varigt mén på under 5% på grund af manglende årsagssammenhæng. Selskabet begrundede dette med fraværet af journalnotater i perioden 2016-2019 og mente, at hændelsen ikke var egnet til at forårsage de aktuelle gener, som snarere måtte skyldes andre eller forudbestående forhold. Selskabet fastholdt sin afgørelse efter Ankestyrelsens afgørelse i arbejdsskadesagen.

Arbejdsskadesagens forløb

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) anerkendte den 3. april 2020 skaden som en arbejdsskade og fastsatte et varigt mén på 5% i henhold til Arbejdsskadesikringsloven § 18. Tryg Forsikring (som arbejdsskadeforsikringsselskab) ankede denne afgørelse. Ankestyrelsen ændrede den 30. juli 2020 AES' afgørelse og ophævede anerkendelsen af arbejdsskaden og det varige mén. Ankestyrelsen fandt ikke grundlag for dispensation fra den 1-årige anmeldelsesfrist, da der ikke var dokumentation for brosymptomer eller en tidsmæssig årsagssammenhæng mellem hændelsen og klagerens aktuelle gener. Ankestyrelsen lagde vægt på, at klageren den 3. oktober 2016 oplyste, at han ikke længere havde gener fra næsen, og at der ikke var lægelige henvendelser i den mellemliggende periode.

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere, at selskabet har afvist at yde dækning under henvisning til, at klageren ikke har godtgjort, at der er årsagssammenhæng mellem det anmeldte ulykkestilfælde den 21. august 2016 og de aktuelle gener, som klageren har fra næsen. Nævnet har derfor ikke grundlag for at pålægge selskabet at yde méngodtgørelse.

Nævnet har navnlig lagt vægt på, at Ankestyrelsen i arbejdsskadesagen ikke har fundet grundlag for dispensation fra anmeldelsesfristen, og på, at klageren over for hospitalet, jf. journalnotatet af 3. oktober 2016, har oplyst, at han ikke længere havde gener fra næsen. De lægelige oplysninger i sagen understøtter derfor ikke, at der er brosymptomer mellem den anmeldte hændelse og klagerens aktuelle gener.

Klageren får ikke medhold.