Afgørelse om varigt mén efter skulderskade: Hundetræk vs. Forudbestående gener

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring A/S vedrørende dækning af varigt mén efter en ulykke, hvor forsikringstageren fik et hårdt træk i højre skulder og arm, samt vrid i knæ og nakke, da hendes hund trak i snoren den 11. november 2012.

Sagens Faktiske Omstændigheder

Forsikringstageren anmeldte skaden til sin ulykkesforsikring efter at have oplevet voldsomme smerter og indskrænket bevægelighed i højre skulder og arm. Hun søgte læge dagen efter ulykken og påbegyndte genoptræning. Senere klagede hun også over gener i venstre knæ, venstre skulder og nakke, som hun mente havde sammenhæng med ulykken.

Parternes Hovedpåstande og Centrale Argumenter

Klagerens påstande:

• Klageren ønsker anerkendelse af et varigt mén på 10% for sin højre skulder.
• Hun fastholder, at hun aldrig har haft sygdom eller gener i højre skulder eller venstre nakke før ulykken den 11. november 2012, hvilket understøttes af journalmateriale fra hendes praktiserende læge.
• Hun argumenterer for, at de lægelige journaler tydeligt viser skader som følge af trækket og ikke artrose (slidgigt), og at selskabets påstand om forudbestående slid er forkert.
• Klageren afviser, at hendes tidligere arbejde skulle have forårsaget de aktuelle gener, da hun stoppede med dette arbejde over 10 år før ulykken.

Selskabets påstande:

• Tryg Forsikring A/S har anerkendt et varigt mén på 5% for generne i venstre knæ, men har afvist dækning for gener i højre skulder, venstre skulder og nakke.
• Selskabet har gentagne gange fastholdt, at klagerens højresidige skuldergener, som er en direkte følge af hændelsen, svarer til et varigt mén på mindre end 5%.
• De argumenterer for, at der ikke er årsagssammenhæng mellem hændelsen og klagerens gener i nakken og venstre skulder, da disse gener først opstod langt senere (2014) og ikke var ledsaget af straks- og brosymptomer.
• Selskabet har henvist til lægelige udtalelser, herunder fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), der indikerer, at klageren havde forudbestående skuldergener, og at de aktuelle gener delvist må tilskrives disse forhold.

Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) Vurderinger

Sagen har været forelagt Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) flere gange, som har afgivet vejledende udtalelser. Deres vurderinger kan opsummeres som følger:

AES har lagt vægt på, at klageren klager over smerter i højre skulder ved belastning, men at der objektivt er fundet normal bevægelighed. De har vurderet, at de aktuelle skuldergener i et vist omfang må tilskrives forudbestående helbredsmæssige forhold. For venstre knæ, nakke og venstre skulder har AES fundet, at der ikke var strakssymptomer, og at generne derfor ikke kan tilskrives ulykken.

Ankenævnet for Forsikring finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Klageren får derfor ikke medhold i sin klage.

Begrundelse for Afgørelsen

Ankenævnet har lagt vægt på de foreliggende lægelige oplysninger, herunder især vurderingerne fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES). Det fremgår af forsikringsbetingelsernes punkt 2.1 og 2.2, at forsikringen dækker følger af ulykkestilfælde, defineret som en pludselig hændelse, der forårsager personskade. Endvidere fastslår punkt 3.1, at der skal være årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden for at opnå dækning, og at hændelsen skal være egnet til at forårsage personskade. Punkt 3.2.1 og 3.2.2 udelukker dækning for følger af ulykkestilfælde, hvis hovedårsagen er bestående sygdomme eller forværring af følger, der skyldes tilstedeværende sygdom.

AES har i sine udtalelser af 23. februar 2016, 25. juli 2017 og 24. november 2017 konsekvent vurderet klagerens varige mén for den højresidige skulder til mindre end 5 procent. Disse vurderinger er baseret på, at klageren klager over smerter ved belastning af højre arm, men at der objektivt er konstateret normal bevægelighed i skulderen. AES har endvidere vurderet, at klagerens aktuelle skuldergener i et vist omfang må tilskrives forudbestående helbredsmæssige forhold, og at en eventuel forværring af generne i højre skulder ikke kan tilskrives uheldet den 11. november 2012.

Hvad angår klagerens gener i venstre knæ, nakke og venstre skulder, har AES fundet, at der ikke foreligger oplysninger om strakssymptomer (symptomer umiddelbart efter skaden). De første klager over venstre knæ fremgår af et speciallægenotat fra juni 2013, over et halvt år efter uheldet, og de første klager over venstre skulder og nakke fremgår endnu senere. På baggrund heraf har AES vurderet, at disse gener med overvejende sandsynlighed må tilskrives andre forhold end det anmeldte uheld.

Ankenævnet finder, at AES' vurderinger er velbegrundede og understøttes af det fremlagte lægelige materiale. Klagerens anbringender om manglende forudbestående gener og direkte årsagssammenhæng er ikke tilstrækkeligt dokumenteret til at ændre denne vurdering. Der er således ikke grundlag for at fravige selskabets afgørelse.