Afvisning af dækning for seneskade i tommelfinger opstået ved påklædning af strømper

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Topdanmark Forsikring A/S vedrørende dækning under en ulykkesforsikring for en skade pådraget i tommelfingeren.

Sagens faktiske omstændigheder

Den 4. december 2018 mærkede forsikringstageren et kraftigt smæld i tommelfingeren på venstre hånd, mens han tog strømper på. Han er højrehåndet og har efterfølgende haft væsentlig nedsat funktion i tommelfingeren. Skaden blev indledningsvist anmeldt som et cykelstyrt grundet en miskommunikation, men dette blev senere afklaret. Forsikringsselskabet afviste herefter dækning med henvisning til, at skaden skyldtes overbelastning gennem mange år og ikke et dækningsberettiget ulykkestilfælde.

Lægelige oplysninger, herunder en funktionsattest af 28. november 2019, angiver diagnosen som 'EPL ruptur venstre' (skade på fingerens strækkesene). Lægen fandt ikke, at andre sygdomme eller forhold havde indflydelse på skaden. Dog fremgår det af journalmateriale, at forsikringstageren den 3. december 2018 (dagen før smældet) henvendte sig til lægen med smerter i venstre hånd og håndled, som havde varet en uge. Hospitalsnotater fra 4. og 6. december 2018 beskriver tilstanden som en spontan EPL-ruptur på baggrund af tenopati (seneirritation), formentlig på grund af svær overbelastning gennem mange år. Det er også nævnt, at forsikringstageren har dyrket bodybuilding og mountainbike, og at han måske havde haft et traume i forbindelse med et mountainbikefald nogle uger før senesmældet.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande og argumenter

Klageren påstår, at Topdanmark Forsikring A/S skal betale 50.000 kr. med procesrente for et varigt mén på 5%. Subsidiært et skønsmæssigt fastsat lavere beløb. Klageren anfører, at personskaden er omfattet af ulykkesforsikringens definition af en ulykke, idet skaden indtrådte pludseligt. Med henvisning til højesteretsdommen UfR 2018.7 H gøres det gældende, at dagligdagsbevægelser som at tage strømper på ikke bør undtage dækning. Klageren argumenterer desuden for, at ingen af forsikringsvilkårene undtager skaden fra dækning, og at vilkårenes uklarhed skal fortolkes til klagerens fordel, jf. Aftaleloven § 38 b, stk. 1. Klageren mener, at forsikringsselskabet har bevisbyrden for, at forholdet ikke er omfattet af forsikringsbetingelserne.

Forsikringsselskabets påstande og argumenter

Topdanmark Forsikring A/S fastholder sin afvisning af dækning. Selskabet anfører, at den anmeldte hændelse ikke er dokumenteret i de lægelige oplysninger, og at en sene i en normal finger ikke springer blot ved at tage strømper på. Selskabet mener, at der er tale om forudbestående gener og overbelastning, der har indflydelse på, at senen springer. De henviser til forsikringsvilkårenes punkt 15.C, som undtager skader på kroppen som følge af nedslidning eller overbelastning, der ikke er pludselig. Selskabet påpeger, at klageren henvendte sig til lægen med smerter i tommelfingeren og håndleddet en uge før senen sprang, og at sygehusjournalen indikerer tenopati og svær overbelastning gennem mange år. Selskabet fastholder, at det er klagerens bevisbyrde at dokumentere kravets rigtighed og størrelse.

Efter en grundig gennemgang af sagen finder Ankenævnet for Forsikring, at der ikke er grundlag for at kritisere forsikringsselskabets afgørelse. Klageren får derfor ikke medhold i sin påstand om dækning under ulykkesforsikringen.

Nævnet har lagt vægt på følgende begrundelser:

• Manglende bevis for dækningsberettiget ulykkestilfælde: Klageren har ikke godtgjort, at rupturen af extensor pollicis longus-senen (EPL ruptur) er forårsaget af et dækningsberettigende ulykkestilfælde. Handlingen – at tage strømper på – anses for at være en dagligdags bevægelse, som ikke udgør en ulykke i ulykkesforsikringens forstand.
• Præcedens fra Højesteret: Nævnet henviser til højesteretsdommen gengivet i Ugeskrift for Retsvæsen 2018 side 7, hvor Højesteret udtalte, at løbeaktivitet kan sidestilles med sportsaktiviteter, men mere dagligdags bevægelser som at bukke sig ned, rejse sig op eller gå, ikke er dækningsberettigede.
• Forudbestående gener og overbelastning: Klageren havde smerter i tommelfinger og håndled i en uge forud for hændelsen den 4. december 2018, hvilket fremgår af lægenotat af 3. december 2018. Hospitalsnotat af 6. december 2018 indikerer, at EPL rupturen formentlig skyldes svær overbelastning gennem mange år (tenopati).
• Undtagelser i forsikringsbetingelserne: Klagerens skade er omfattet af forsikringsbetingelsernes undtagelser for "Følger af ulykkestilfælde, der skyldes enhver forudbestående sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse" samt "Skader på kroppen som følge af nedslidning eller skader på kroppen som følge af overbelastning, der ikke er pludselig".

Klagerens argumenter, herunder at skaden indtrådte pludseligt, kan ikke føre til et andet resultat, da de øvrige omstændigheder og lægelige vurderinger peger på en skade, der ikke opfylder forsikringens ulykkesdefinition.