Afslag på ulykkesforsikring efter anerkendt arbejdsskade: Tidsmæssig dokumentation og årsagssammenhæng

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Forsikrings-Aktieselskabet Alka vedrørende dækning under en ulykkesforsikring efter en anmeldt arbejdsskade.

Sagens Faktiske Omstændigheder

Klageren anmeldte den 26. januar 2021 en arbejdsskade, der angiveligt skete den 4. februar 2019. Hændelsen beskrives som et fald, hvor klageren skred og fik et vrid i ryggen, mens hun gik baglæns ned ad en rampe med en borger i kørestol. Klageren søgte læge den 8. marts 2019 med rygsmerter, ca. en måned efter hændelsen. En MR-scanning af lænderyggen og sacroiliacaleddene den 7. maj 2019 viste ingen traumatiske skader eller degenerative forandringer, der kunne forklare klagerens gener, men diskret discusdegeneration og skleroseringer. Lægelige journaler fra november 2019 og januar 2020 angiver rygsmerter uden specifikation af traume og mistanke om inflammatorisk rygsygdom.

Parternes Hovedpåstande og Argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønsker medhold i sin sag og dækning under sin ulykkesforsikring. Hun anfører, at Alka afviser sagen på baggrund af manglende lægelig dokumentation fra start, men at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) har anerkendt skaden.

Alkas påstand: Alka afviser dækning, da selskabet ikke finder, at der foreligger tidsnær lægelig dokumentation for et ulykkestilfælde som årsag til klagerens gener. Selskabet fastholder, at der ikke er objektiv årsag til klagerens gener, og at lægelige oplysninger peger på inflammatorisk ryglidelse snarere end traume.

Relevante Forhold og Dokumentation

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) afviste oprindeligt (12. august 2020) at anerkende klagerens gener som en arbejdsskade. AES revurderede dog sagen (19. april 2021) og anerkendte hændelsen som en arbejdsskade, fastsatte et varigt mén på 10% og en godtgørelse på 93.950 kr. AES lagde vægt på, at hændelsen udgjorde en relevant belastning af lænderyggen, og at der var tidsmæssig og medicinsk årsagssammenhæng. Alka påpeger, at kriterierne for anerkendelse af arbejdsskader adskiller sig fra private ulykkesforsikringer. Arbejdsskadeforsikringen anerkender påvirkninger af op til fem dages varighed som ulykkestilfælde, og der er en formodningsregel for årsagssammenhæng, jf. Arbejdsskadesikringsloven § 12. En privat ulykkesforsikring kræver derimod en pludselig hændelse som årsag til personskade og tidsnær lægelig dokumentation.

Ankenævnet for Forsikring giver ikke klageren medhold i sagen.

Nævnet lægger vægt på, at der er en fundamental forskel på vurderingen af årsagssammenhæng i arbejdsskadesager og private ulykkesforsikringssager. I arbejdsskadesager anvendes en formodningsregel, jf. Arbejdsskadesikringsloven § 12, hvorefter der er formodning for, at ulykken har været udslagsgivende for udviklingen af generne, medmindre overvejende sandsynlighed taler herimod. I private ulykkesforsikringssager påhviler bevisbyrden derimod den forsikrede at sandsynliggøre, at der har været et dækningsberettiget ulykkestilfælde, og at der er årsagssammenhæng mellem ulykken og de aktuelle gener.

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afslag på dækning. Dette skyldes flere forhold:

• Den anmeldte hændelse er ikke omtalt i de tidsnære lægelige oplysninger.
• Der er ikke dokumenteret straks- eller brosymptomer.
• Klageren henvendte sig først til egen læge den 8. marts 2019, hvor journalnotatet alene angiver tiltagende smerter i sacroiliaca led med debut ca. en måned tidligere, uden at nævne et traume eller en pludselig hændelse.
• MR-scanninger af columna lumbalis og sacroiliacaled af 7. maj 2019 påviste intet unormalt i form af traumatiske eller degenerative skader, der kunne forklare klagerens gener.
• Lægelige oplysninger gennem hele udredningsforløbet har mistænkt inflammatorisk ryglidelse (sygdom) og ikke vrid- eller belastningsskade.

På baggrund af den manglende tidsnære lægelige dokumentation for et ulykkestilfælde som årsag til klagerens gener, og da de lægelige oplysninger snarere peger på en sygdomsmæssig årsag, finder nævnet, at klageren ikke har godtgjort den nødvendige årsagssammenhæng mellem den anmeldte hændelse og hendes aktuelle gener i forsikringsmæssig forstand.