Danica Pension: Afslag på udbetaling af løbende ydelser ved tab af erhvervsevne efter trafikulykke

Denne sag ved Ankenævnet for Forsikring omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Danica Pension vedrørende dækning for tab af erhvervsevne efter en trafikulykke. Klageren, der var selvstændig, pådrog sig en nakkeskade i en trafikulykke den 26. april 2018 og blev efterfølgende delvist sygemeldt. Han var involveret i endnu en trafikulykke den 30. maj 2018, som dog ikke forværrede hans symptomer.

Sagens baggrund og forløb

Klageren anmeldte tab af erhvervsevne til Danica Pension den 10. august 2018. Efter en indledende afvisning anerkendte Danica Pension dækning den 13. maj 2019 og udbetalte ydelser for midlertidigt tab af erhvervsevne fra den 4. august 2018 til den 1. september 2019. Den 7. oktober 2019 meddelte Danica Pension, at klagerens helbredstilstand var tilstrækkelig stabil til at vurdere hans generelle erhvervsevne, og at denne ikke var nedsat til mindst halvdelen. Udbetalingerne blev derfor stoppet den 1. november 2019.

Klageren afhændede sin virksomhed i august 2020 og blev tilkendt fleksjob den 11. december 2020 efter et praktikforløb.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstande: Klageren ønsker, at Danica Pension fortsat anerkender ret til ydelser efter den 30. september 2019, da hans erhvervsevne fortsat var midlertidigt nedsat med minimum 50 %. Han anfører, at hans generelle erhvervsevne tidligst kunne vurderes den 26. april 2020 eller senest den 14. december 2020, og at den fra dette tidspunkt var nedsat i dækningsberettigende grad. Klageren gør gældende, at selskabet har bevisbyrden for, at hans tilstand er forbedret, og at hans funktionelle begrænsninger dokumenterer en nedsættelse af arbejdsevnen på mindst 50 %.

Danica Pensions påstande: Selskabet fastholder, at klagerens helbredstilstand var tilstrækkeligt stabiliseret i oktober 2019 til at overgå til en vurdering af den generelle erhvervsevne. De mener, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat med mindst halvdelen fra november 2019. Selskabet henviser til, at klagerens tilstand i betydelig grad beror på subjektive tilkendegivelser, og at objektive fund er begrænsede. De anfører, at klageren i halvandet år har kunnet arbejde 15-16 timer om ugen, og at hans praktikforløb ikke er retvisende for hans erhvervsevne på det brede arbejdsmarked. Selskabet påpeger desuden, at klageren afgav ufuldstændige oplysninger ved forhøjelse af dækningen i 2018, herunder manglende oplysning om anden forsikringsdækning, hvilket kunne medføre overforsikring i strid med forsikringsbetingelserne og Forsikringsaftaleloven § 4 og Forsikringsaftaleloven § 10. Klagerens advokat bestrider dog, at uklare vilkår kan føre til bortfald af forsikringen, og henviser til Aftaleloven § 38b om fortolkning af uklare vilkår til fordel for forbrugeren. Selskabet henviser også til Lov om sygedagpenge § 7 vedrørende bred vurdering af uarbejdsdygtighed og Lov om en aktiv beskæftigelsesindsats § 116 vedrørende fleksjob. Selskabet skelner mellem forsikringsmæssig vurdering og erstatningsretlig vurdering efter Erstatningsansvarsloven § 2 og Erstatningsansvarsloven § 5 til Erstatningsansvarsloven § 9.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen indeholder en række lægelige oplysninger, herunder speciallægeerklæringer fra neurologi og neurokirurgi, journalnotater fra rygcenter og smerteklinik samt lægeattester. Disse dokumenter beskriver klagerens symptomer (nakkesmerter, hovedpine, udtrætning, koncentrationsbesvær) og behandlingsforløb. Der er også fremlagt kommunale akter vedrørende klagerens sygemelding, arbejdsprøvning og tilkendelse af fleksjob. Danica Pension har desuden henvist til tidligere kendelser fra Ankenævnet for Forsikring (AK 85620, 92785, 95352) for at understøtte deres synspunkter om bevisbyrde og vurderingsgrundlag.

Ankenævnet for Forsikring afgør, at klageren ikke får medhold i sin klage. Nævnet finder, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets beslutning om at overgå til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne pr. 1. november 2019. Dette skyldes, at klagerens helbredstilstand på dette tidspunkt var tilstrækkeligt stabiliseret til at muliggøre en sådan vurdering af et længerevarende erhvervsevnetab.

Nævnet lægger vægt på følgende begrundelser:

Helbredstilstandens stabilisering

Det fremgår af kommunale journalnotater af 20. september 2019, at der ikke var oplevet ændring i klagerens helbredstilstand, hverken til det bedre eller dårligere. Der var heller ingen umiddelbare kommunale tiltag, der kunne forbedre klagerens erhvervsevne i hans hidtidige erhverv.

Lægelige oplysninger

Journalnotater af 14. marts 2019 indikerer, at klageren havde udviklet en kronisk smertetilstand. Yderligere fremgår det af journalnotater af 19. september 2019, at de medicinske behandlingsmuligheder var udtømte, og at fortsat forløb hos psykolog og fysioterapeut ikke forventedes at medføre erhvervsmæssig forbedring.

Nævnet har desuden lagt vægt på de lægelige oplysninger, som ikke beskriver helbredsgener, der er uforenelige med varetagelsen af et erhverv på det brede arbejdsmarked med en nedsættelse på mere end 50 %, forudsat at der tages behørigt hensyn til klagerens skånebehov.

• MR-skanning: Journalnotat af 1. februar 2019 viser, at MR-skanningen ikke påviste traumerelaterede forandringer i nakkeregionen, men aldersmæssige strukturelle forandringer. Der var ingen tegn på rodpåvirkning.
• Symptombillede: Journalnotat af 7. februar 2019 konkluderer, at klagerens symptombillede ikke var foreneligt med de påviste forandringer i nakkeregionen, og der var ingen indikation for neurokirurgisk vurdering.
• Objektive fund: Neurologisk speciallægeerklæring af 17. januar 2020 angiver objektive fund af ømhed i perikranielle muskler, nakkesmerter og reduceret aktiv bevægelighed i halshvirvelsøjlen.

Arbejdsevne og arbejdsprøvning

Klageren var i stand til at arbejde 15-16 timer om ugen i sin egen virksomhed fra maj 2018 til august 2020, selvom dette involverede kørsel, som ikke imødekom hans skånebehov. Statusbedømmelse af 25. september 2019 foreslog, at yderligere behandlingstiltag kunne være at mindske kørselsopgaverne. Kommunalt journalnotat af 5. november 2019 indikerer, at klageren ville kunne stille sig til rådighed for andet arbejde uden kørsel og derved øge arbejdstiden ud over 16 timer om ugen.

Det forhold, at klageren i virksomhedspraktikken kun kunne arbejde 6 timer om ugen, ændrer ikke ved resultatet. Nævnet bemærker, at klageren kun er blevet arbejdsprøvet i én jobfunktion, og at rehabiliteringsteamets indstilling til fleksjob åbner mulighed for udvikling i andre fag og for øget arbejdstid, når der opnås ro i den forsørgelsesmæssige situation, rutiner og erfaringer, og når klagerens faglige kompetencer bringes i spil.

Bevisbyrde

Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at hans generelle erhvervsevne efter den 1. november 2019 er varigt nedsat med mindst halvdelen, og at han med de rette skånehensyn ikke vil være i stand til at tjene mere end halvdelen af, hvad en fuldt erhvervsdygtig person med tilsvarende uddannelse og alder kan tjene.

Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til et andet resultat.