Afslag på udbetaling for kritisk sygdom (AIDS) grundet usikkert smittetidspunkt

Sagen omhandler en forsikringstagerafvisning fra Topdanmark Livsforsikring A/S vedrørende udbetaling af et engangsbeløb for kritisk sygdom (AIDS).

Sagens baggrund

Klageren har en forsikring ved visse kritiske sygdomme, oprettet med virkning fra den 1. oktober 2018 som led i en obligatorisk pensionsordning. I november 2019 blev klageren diagnosticeret med AIDS, efter at have oplevet symptomer som vægttab, nattesved og svamp i tæer og mund siden sommeren 2019. Blodprøver viste et lavt immunforsvar, og klageren blev henvist til en infektionsmedicinsk afdeling.

Parternes påstande og argumenter

Klageren påstår, at Topdanmarks afslag er ukorrekt, da AIDS først blev konstateret i 2019, og at der forinden var tale om HIV. Klageren mener derfor at være berettiget til erstatning for den kritiske sygdom.

Topdanmark har afvist kravet med den begrundelse, at klageren ikke har dokumenteret, at HIV-smitten er sket i forsikringstiden. Selskabet henviser til lægelige oplysninger, der indikerer, at klageren formentlig har været HIV-positiv i mange år, og at symptomerne startede cirka et år før diagnosen i oktober 2019, altså før forsikringens ikrafttræden den 1. oktober 2018.

Relevant dokumentation

• Journalblad af 22. oktober 2019: Angiver, at klageren er en "HIV-positiv mand" og "formentlig gennem mange år", med "almensymptomer i form af vægttab og nattesved". Patienten blev informeret om en "formentlig fremskreden HIV-infektion".
• Udtalelse fra Helbred & Forsikring af 20. februar 2020: Vurderer, at klageren formentlig har været HIV-positiv i mange år, og da smittetidspunktet ikke kan dokumenteres, er betingelserne for udbetaling ikke opfyldt.
• Udtalelse fra Infektionsmedicinsk Ambulatorium af 8. april 2021: Bekræfter HIV-diagnose den 14. oktober 2019 og AIDS-diagnose den 15. november 2019. Angiver dog, at "Smittetidspunktet er usikkert, idet der ikke forligger negativ HIV test fra tidligere."

Selskabets forsikringsbetingelser kræver, at det kan dokumenteres, at forsikrede er smittet i forsikringstiden, og at diagnosen er stillet på en infektionsmedicinsk afdeling efter Sundhedsstyrelsens kriterier for anmeldelsespligtig AIDS.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet finder efter en samlet vurdering, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets afvisning af at udbetale summen for kritisk sygdom. Afgørelsen er truffet med henvisning til, at klageren ikke har dokumenteret, at han blev smittet med HIV i forsikringstiden.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Forsikringsbetingelserne: Punkt 3.U i forsikringsbetingelserne fastslår, at dækning forudsætter, at det kan dokumenteres, at forsikrede er smittet i forsikringstiden.
• Sygehusnotat af 22/10 2019: Det fremgår heraf, at klageren formentlig har haft HIV gennem mange år, og at der er tale om en formentlig fremskreden HIV-infektion. Notatet angiver, at patienten begyndte at mærke symptomer for ca. et år siden, hvilket daterer symptomstart til før forsikringstidens begyndelse den 1. oktober 2018.
• Smittetidspunktets usikkerhed: Ifølge en udtalelse fra Infektionsmedicinsk Ambulatorium af 8/4 2021 er smittetidspunktet usikkert, idet der ikke foreligger en negativ HIV-test fra tidligere. Dette understøtter selskabets argument om manglende dokumentation for smitte i forsikringstiden.

Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.