Afgørelse om afslag på dækning for tab af erhvervsevne før 2018 efter færdselsuheld

Sagen omhandler en forsikringstager med en pensionsordning, der inkluderer dækning ved tab af erhvervsevne hos Danica Pension. Klager over Danica Pensions afslag af 27. januar 2021 på dækning af tab af erhvervsevne for perioden 2016 og 2017.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren var involveret i et færdselsuheld den 10. maj 2016, hvilket resulterede i et alvorligt hovedtraume. En speciallægeerklæring af 18. maj 2019 fastslog, at erhvervsevnetabet efter uheldet var mindst 50 %. Klageren anmeldte tab af erhvervsevne til Danica den 24. juni 2019 og angav i skadeanmeldelsen, at han var fuldstændig uarbejdsdygtig de første uger efter ulykken og delvist uarbejdsdygtig siden.

Danica Pension har anerkendt og udbetalt dækning for tab af erhvervsevne fra 1. januar 2018, men har afvist dækning for perioden 10. august 2016 (efter en karensperiode på tre måneder) til 31. december 2017.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstande:

• Klageren er berettiget til årlig udbetaling af dækning for tab af erhvervsevne fra 10. august 2016 og længst til forsikringen ophører den 1. april 2027.
• Den månedsvise dækning for erhvervsevnetab i perioden 10. august 2016 til 31. december 2019 skal beløbsmæssigt ansættes til samme niveau som det, der allerede er anerkendt og udbetalt af Danica fra 1. januar 2018.

Klagerens centrale argumenter:

• Usikkerheder i forsikringsbetingelserne bør ikke komme Danica til gode.
• Året 2015 var indtægtsmæssigt atypisk på grund af en 5-ugers sygdomsperiode og bør ikke tillægges betydning for bedømmelsen af den generelle erhvervsevne. I stedet bør årene 2012-2014 anvendes som referenceperiode for den mistede erhvervsindtægt.
• Skaden opstod straks ved uheldet, og erhvervsevnetabet var til stede med det samme.
• Klagerens regnskab bygger på lagerprincippet, hvilket kan medføre forsinkelser i fakturering, og dette bør ikke skade hans beregnings- eller bevismæssige situation.

Danica Pensions påstande:

• Danica Pension påstår frifindelse og fastholder, at klageren ikke er berettiget til dækning for tab af erhvervsevne i 2016 og 2017.

Danica Pensions centrale argumenter:

• Klagerens økonomiske erhvervsevne var ikke nedsat med mindst halvdelen før 1. januar 2018.
• Ved fastlæggelsen af den hidtidige indtjening tages udgangspunkt i de seneste tre regnskabsår før skaden (2013-2015), da indtægten i 2016 afveg med mere end 25 % fra tidligere års indtjening. Dette gennemsnit udgjorde 1.116.803 kr.
• Indtjeningen i 2016 (901.793 kr.) og 2017 (744.107 kr.) oversteg mere end halvdelen af den hidtidige indtjening, uanset om referenceperioden er 2013-2015 eller 2012-2014.
• Danica har skiftende begrundelser for afslaget, herunder en initial fejlagtig henvisning til et "væsentlighedsbegreb", som ikke fremgik af forsikringsbetingelserne.

Relevante forhold og dokumentation

Parterne er enige om, at klagerens generelle erhvervsevne helbredsmæssigt er nedsat til mellem halvdelen og 1/3. Tvisten drejer sig primært om, hvorvidt klagerens økonomiske erhvervsevne var nedsat i dækningsberettigende grad i den omstridte periode.

Klagerens årsrapporter viser følgende driftsresultater før finansielle poster:

Danica Pension har i sagsforløbet gentagne gange rykket for og modtaget årsregnskaber og oplysninger om arbejdstimer. Der har været en langvarig sagsbehandlingstid og kommunikationsproblemer, hvor Danica gentagne gange har henvendt sig direkte til klageren trods advokatrepræsentation.

Nævnet finder, at klageren ikke har godtgjort, at hans aktuelle indtjening i resten af 2016 efter ulykken den 10. maj 2016 eller i 2017 har været nedsat med mindst halvdelen. Selskabet kan derfor ikke kritiseres for at have afvist at yde dækning for erhvervsevnetab i perioden fra den 10. august 2016 til den 31. december 2017.

Nævnet bemærker indledningsvist, at klageren efter almindelige forsikringsretlige principper har bevisbyrden for, at han har krav på forsikringsdækning fra selskabet.

Det fremgår af tillæg til forsikringsbetingelserne, at "forsikredes erhvervsevne anses for længerevarende at være nedsat til mellem 1/2 og 1/3, hvis han blivende ikke længere er i stand til at tjene mere end 1/2 – bedømt under hensyn til den normale erhvervsevne for raske personer med samme alder og et arbejde, som svarer til forsikredes: [klagerens erhverv] – udelukkende med [arbejde inden for klagerens erhverv]". Nævnet finder, at det følger af forsikringsbetingelserne, at klagerens aktuelle indtjening skal være nedsat med mindst halvdelen, før han kan være berettiget til forsikringsdækning.

Nævnet lægger selskabets forståelse af forsikringsbetingelserne til grund for sin afgørelse. Denne forståelse indebærer, at det afgørende er, om klageren aktuelt tjener mindre end halvdelen af sin hidtidige indtjening før ulykken den 10. maj 2016. Dette skyldes, at klageren ikke har bestridt denne forståelse, og der ikke er fremlagt statistiske oplysninger om sædvanlig indkomst for fuldt raske personer med samme alder og erhverv som klageren.

Nævnet kan tiltræde, at driftsresultatet før finansielle poster i årsrapporterne for klagerens virksomhed udgør en rimelig og egnet opgørelse af klagerens faktiske indtjening i den relevante periode i forhold til forsikringens kriterier.

Klagerens hidtidige indtjening før ulykken den 10. maj 2016 kan med rimelighed opgøres som et gennemsnit af virksomhedens driftsresultat før finansielle poster i perioden 2013-2015. Dette er i overensstemmelse med forsikringsbetingelsernes udgangspunkt for selvstændige med svingende indtægt, hvor et gennemsnit af de foregående tre års indtjening beregnes, hvis indtjeningen i året før karensperiodens start afviger med mere end 25 procent fra tidligere års indtjening. Det forhold, at klageren i den 3-årige periode havde et sammenhængende og afsluttet sygdomsforløb på 5 uger i 2015, er ikke udtryk for særlige omstændigheder, der giver et grundlag for at fravige forsikringsbetingelsernes udgangspunkt.

Den gennemsnitlige hidtidige indtjening for perioden 2013-2015 beregnes således til (1.051.078 kr. + 1.627.877 kr. + 671.454 kr.) / 3 = 1.116.803 kr.

Det fremgår af årsrapporten for 2016, at driftsresultatet før finansielle poster udgjorde 901.793 kr. Dette beløb overstiger væsentligt halvdelen af klagerens hidtidige indtjening på 1.116.803 kr. Nævnet bemærker, at det fremgår af skadeanmeldelsen til selskabet, at klageren kun var sygemeldt "de første uger efter ulykken". Ud fra en skønsmæssig vurdering finder nævnet det ikke antageligt, at klageren i perioden 10. maj 2016 - 31. december 2016 isoleret betragtet har tjent mindre end hvad der svarer til halvdelen af en årsindtjening på 1.116.803 kr.

Ligeledes fremgår det af årsrapporten for 2017, at driftsresultatet før finansielle poster udgjorde 744.107 kr. Dette beløb overstiger også halvdelen af klagerens hidtidige indtjening på 1.116.803 kr.

Klagerens øvrige anbringender, herunder i relation til forsinkede faktureringer i forhold til arbejdets udførelse, kan ikke føre til et andet resultat.

Som følge heraf får klageren ikke medhold.