Topdanmark Livsforsikring: Afslag på udbetaling ved tab af erhvervsevne

Sagen omhandler en forsikringstagerafgørelse fra Ankenævnet for Forsikring vedrørende krav om udbetaling ved tab af erhvervsevne og præmiefritagelse. Klageren, der er forsikret mod tab af erhvervsevne hos Topdanmark Livsforsikring A/S, har anmeldt et krav om dækning, som selskabet har afvist.

Sagens baggrund og helbredsforløb

Klageren var i 2003 udsat for et trafikuheld, der resulterede i en skulderlæsion. Dette førte til opsigelse fra et fysisk krævende arbejde. Efterfølgende gennemførte klageren en ny uddannelse, men oplevede øgede skuldersmerter ved computerarbejde. I 2010 blev hun tilkendt fleksjob på 20 timer ugentligt på grund af indeklemningssyndrom i højre skulder og depressive perioder. Fleksjobbet blev gradvist reduceret til 4-6 timer ugentligt med en effektivitet på 40-60%.

I 2017 blev klageren opsagt fra sit fleksjob grundet forværring af helbredet. Siden da har hun deltaget i syv praktikker inden for detail- og specialbutikker samt som medarbejder, men ingen af disse har ført til fast ansættelse i fleksjob.

Klagers arbejdsevne er ifølge en generel helbredsattest af 10. marts 2020 varigt nedsat på baggrund af en række kroniske diagnoser, herunder:

• Afklemningssyndrom i skulderled bilateralt
• Knæledsartrose og venstresidig menisklæsion
• Akilessenetendinit med kroniske smerter
• Periodevis depression
• Fækal inkontinens (behandlet med neurostimulator)
• Osteoporose, arterial hypertension og hyperkolesterolæmi

Klagers læge har vurderet, at arbejdsevnen er nedsat i ethvert erhverv, og der er ikke udsigt til bedring i klagers tilstand.

Topdanmarks afslag

Topdanmark afslog den 7. juli 2020 klagerens anmeldelse af tab af erhvervsevne og indbetalingsfritagelse. Selskabet begrundede afslaget med, at klagerens mange arbejdsprøvninger ikke afspejlede hendes reelle arbejdsevne, og at hendes generelle erhvervsevne ikke var nedsat med 2/3 i ethvert egnet erhverv, hvilket er betingelsen for udbetaling. Topdanmark har fastholdt, at de ikke er bundet af offentlige myndigheders afgørelser, herunder kommunens afgørelse om førtidspension.

Klagerens påstande og argumenter

Klagerens advokat har gjort gældende, at klagerens erhvervsevne er nedsat med minimum 2/3 i ethvert egnet erhverv, og at hun derfor opfylder betingelserne for udbetaling ved tab af erhvervsevne og indbetalingsfritagelse. Det anføres, at klageren lider af adskillige diagnoser uden yderligere behandlingsmuligheder, hvilket samlet set nedsætter hendes arbejdsevne væsentligt og varigt. Klagers deltagelse i praktikker og anden deltagelse på arbejdsmarkedet afspejler hendes reelle arbejdsevne, som er, at hun ikke kan tåle mere end få timers belastning på ugentlig basis. Det fremhæves, at klagerens erhvervsevnetab understøttes af, at hun pr. 1. oktober 2020 er tilkendt førtidspension, da kommunens rehabiliteringsteam har vurderet, at hendes arbejdsevne er varigt nedsat, og at hun ikke er i stand til at blive selvforsørgende ved indtægtsgivende arbejde.

Ankenævnet for Forsikring bestemmer, at Topdanmark Livsforsikring skal anerkende, at klagerens generelle erhvervsevne fra den 1. juli 2016 er nedsat med mindst 2/3. Klageren har derfor ret til dækning for tab af erhvervsevne samt præmiefritagelse fra denne dato. Forfaldne ydelser skal forrentes i medfør af Forsikringsaftaleloven § 24.

Ankenævnets vurdering

Nævnet har lagt vægt på en samlet vurdering af klagerens helbredstilstand og arbejdsevne. Det er konstateret, at klageren siden primo 2016 har haft omfattende fysiske gener, herunder belastningssmerter fra venstre skulder og knæ, konstante smerter i højre skulder, hyppigt tilbagevendende nakkesmerter og hovedpine, belastningssmerter ved begge akillessener samt gangsmerter under højre hæl. Hertil kommer dårlig søvn, nedsat hukommelse og koncentrationsevne samt lændesmerter.

Begrundelse

Ankenævnet finder, at klagerens erhvervsevne er varigt nedsat med mindst 2/3 fra den 1. juli 2016. Denne vurdering bygger på følgende præmisser:

• Helbredsmæssige forhold: Klagerens helbredstilstand er karakteriseret ved kroniske og varige gener, som ikke forventes at bedres yderligere. Dette understøttes af speciallægeerklæringen af 15. marts 2016, der vurderede, at erhvervsevnen var varigt nedsat i væsentlig grad indenfor alle realistiske erhverv.

• Skånehensyn: Klageren har siden 2016 haft behov for varige skånehensyn, herunder afvekslende gående, stående og siddende arbejde, uden tunge løft, og undgåelse af yderstillinger i skuldrene samt ensidigt, gentaget og kraftbetonet arbejde med armene over skulderhøjde. Ligeledes skal knæliggende og hugsiddende arbejde undgås.

• Arbejdsprøvninger og førtidspension: Klagerens arbejdsevne er blevet afprøvet i fleksjob fra 2010 til 2017, hvor det ugentlige timetal gradvist blev reduceret fra 20 til 6 timer. Efterfølgende har klageren deltaget i flere virksomhedspraktikker over en 3-årig periode, hvor hun, trods imødekommelse af skånehensyn i de seneste praktikker, alene arbejdede 6 timer ugentligt. Den 25. september 2020 blev klageren tilkendt førtidspension med virkning fra den 1. oktober 2020. Denne afgørelse blev truffet på baggrund af rehabiliteringsteamets indstilling, som konkluderede, at klagerens arbejdsevne er varigt nedsat i et omfang, så hun ikke kan forsørge sig selv, selv med støtte efter social lovgivning, herunder Pensionsloven § 16 og Pensionsloven § 20. Rehabiliteringsteamet indstillede til førtidspension i henhold til Pensionsloven § 18 og Pensionsloven § 19.

Klagegebyret tilbagebetales.