Afvisning af mén-erstatning efter trafikulykke: Spørgsmål om livsfare og årsagssammenhæng

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Forsikrings-Aktieselskabet Alka vedrørende dækning af psykisk mén efter et trafikuheld under en ulykkesforsikring.

Sagens faktiske omstændigheder

Den 25. juli 2016 var klageren involveret i et trafikuheld, hvor han som fører af en bil påkørte to personer på en scooter, der ikke overholdt deres vigepligt. Scooterførerne kom alvorligt til skade. Klageren pådrog sig ikke fysiske skader, men udviklede efterfølgende psykiske symptomer, herunder søvnproblemer, flashbacks, hukommelses- og koncentrationsbesvær, manglende overskud og ændret temperament. Han blev senere diagnosticeret med posttraumatisk belastningsreaktion (PTSD).

Klagerens påstand og argumenter

Klagerens advokat har anført, at klageren som følge af sammenstødets karakter var i fare for at pådrage sig alvorlig personskade, og at hans skade derfor burde være dækket af ulykkesforsikringen. Klageren ønsker udbetaling af en forsikringssum for varigt mén. Det er klagerens opfattelse, at der er fuldkommen årsagssammenhæng mellem trafikulykken og hans aktuelle psykiske gener. Han henviser til, at han ikke havde psykiske lidelser forud for ulykken, og at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) har vurderet, at hændelsen var egnet til at medføre varige psykiske gener, og har fastsat et varigt mén på 5 procent. Klageren har også henvist til retspraksis, der indikerer, at fysisk skade ikke er et krav for erstatning af psykiske personskader, jf. dommen U 2014.2376 H. Han argumenterer for, at han var direkte involveret i sammenstødet, ikke blot et vidne, og at forsikringsbetingelserne alene stiller krav om, at han var i fare for at pådrage sig alvorlig personskade.

Forsikringsselskabets afslag og argumenter

Alka Forsikring har afvist dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 6.6.1, der undtager psykiske lidelser efter hændelser, hvor forsikrede ikke selv har været direkte udsat for livsfare eller fare for alvorlig personskade. Selskabet har fastholdt, at klageren ikke var i overhængende livsfare eller i fare for at pådrage sig alvorlig personskade. Alka har bemærket, at klageren ikke pådrog sig fysiske skader ved uheldet. Selskabet har desuden anført, at der ikke er tilstrækkelig dokumentation for en direkte årsagssammenhæng mellem uheldet og klagerens gener, idet andre forhold, herunder klagerens økonomiske situation og den verserende forsikringssag, har haft væsentlig indflydelse på hans psykiske tilstand.

Medicinsk dokumentation og årsagssammenhæng

Sagen indeholder omfattende medicinsk dokumentation, der beskriver klagerens psykiske tilstand efter ulykken. En oversigt over de vigtigste dokumenter og deres fund er som følger:

Klageren har fastholdt, at hans psykiske mén i sin helhed er en følge af trafikulykken, og at andre belastninger i hans liv er en konsekvens af den reducerede modstandskraft forårsaget af ulykken. Selskabet har dog argumenteret for, at de kognitive gener delvist var udløst af forsikringssagen, og at den nødvendige årsagssammenhæng ikke er sandsynliggjort i tilstrækkeligt omfang.

Ankenævnet har afgjort, at klageren ikke får medhold i sin klage. Ankenævnet finder ikke, at klageren har bevist, at han ved ulykken var direkte udsat for livsfare eller fare for alvorlig personskade, herunder psykisk skade. På den baggrund finder undtagelsesbestemmelsen i forsikringsbetingelsernes punkt 6.6.1 anvendelse, og nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.Nævnet har lagt vægt på, at klageren stødte sammen med en scooter, der kørte med lav fart. Risikoen for, at klageren i sin bil ville komme alvorligt til skade som følge af et sådant sammenstød, må anses for begrænset. Den psykiatriske speciallægeerklæring angiver, at hændelsen næppe kan betegnes som en 'exceptionel svær belastning af katastrofekarakter', der ville medføre kraftig påvirkning hos praktisk talt enhver.Det er ikke relevant, om personerne på scooteren var i livsfare eller i fare for at pådrage sig alvorlig personskade, da de ikke tilhørte klagerens familie eller nære bekendtskabskreds.Nævnet har endvidere lagt vægt på, at klagerens belastningsreaktion ses at være bedret, efterhånden som ulykken kom på afstand. Klagerens nuværende psykiske gener kan i væsentlig grad henføres til andre forhold end selve ulykken, herunder klagerens økonomiske situation og den verserende sag med modpartens forsikringsselskab, som ifølge den psykiatriske speciallægeerklæring og den erhvervspsykologiske afklaring er væsentlige årsager til klagerens manglende motivation, energi og overskud.Selvom Arbejdsmarkedets Erhvervssikring har vurderet, at ulykken var egnet til at medføre varige psykiske gener, og har fastsat et varigt mén på 5 procent, er dette ikke afgørende for dækningen under ulykkesforsikringen, da forsikringsbetingelserne specifikt undtager psykiske lidelser, medmindre forsikrede selv var i direkte livsfare eller fare for alvorlig personskade. Dette adskiller sig fra de erstatningsretlige regler, der gælder for ansvarsforsikringssager.