Danica Pension: Afslag på udbetaling ved tab af erhvervsevne grundet personlighedsforstyrrelse

Denne sag omhandler en klage fra en forsikringstager mod Danica Pension vedrørende selskabets ophør af udbetalinger fra en erhvervsevnetabsforsikring og præmiefritagelse. Klageren, der er kontoruddannet, har siden 2009 været sygemeldt med psykiske lidelser.

Sagens baggrund og forløb

Klageren var dækket af en forsikring, der berettigede til udbetaling og præmiefritagelse ved et erhvervsevnetab på mindst halvdelen. Selskabet udbetalte ydelser fra december 2009 til december 2016 på midlertidigt grundlag, oprindeligt baseret på astma, men senere identificeret som psykiske problemer. Udbetalingerne blev stoppet i 2016, da selskabet vurderede, at klagerens generelle erhvervsevne ikke længere var nedsat til mindst halvdelen.

Klageren er diagnosticeret med ængstelig personlighedsstruktur, forstyrret personlighedsstruktur af blandet type og periodevise depressioner. Speciallægeerklæringer fra 2011, 2014 og 2020 beskriver hendes tilstand, herunder lavt selvværd, perfektionisme, udtalt bekymringstendens, træthed og vanskeligheder med at håndtere stress. Den seneste speciallægeerklæring fra 2020 konkluderede, at klagerens funktionsniveau ikke var bedret trods behandling, og at prognosen var ringe, idet hun ikke skønnedes at have nogen funktion på arbejdsmarkedet, selv med skånehensyn. Klageren er desuden tilkendt førtidspension i kommunalt regi.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren kræver fortsat dækning ved tab af erhvervsevne og præmiefritagelse fra den 1. december 2016. Hun anfører, at de lægelige og kommunale bilag dokumenterer, at hendes erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad. Hun henviser til speciallægeerklæringerne, der konkluderer, at hendes funktionsevne ikke er bedret, og at prognosen er ringe.

Selskabets påstand: Selskabet fastholder, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat med mindst halvdelen af helbredsmæssige årsager. Selskabet anfører, at en ængstelig personlighedsforstyrrelse i sig selv ikke kan begrunde et erhvervsevnetab på halvdelen, selvom den kan medføre skånebehov. De påpeger, at klageren tidligere har fungeret på arbejdsmarkedet på trods af sin personlighedsforstyrrelse. Selskabet fremhæver, at klageren har været belastet af sociale og familiære omstændigheder (skilsmisse, børns behov, sygemeldt samlever, dødsfald i familien), som har påvirket hendes funktionsevne, men at disse sociale forhold ikke indgår i den forsikringsmæssige vurdering af erhvervsevnen. Selskabet mener, at klagerens lave arbejdstid i kommunale tiltag og praktikforløb alene er baseret på hendes subjektive tilkendegivelser og derfor ikke kan lægges til grund for vurderingen af den generelle erhvervsevne. Endvidere påpeger selskabet, at tilkendelse af offentlig førtidspension ikke automatisk medfører ret til forsikringsdækning, da kriterierne er forskellige.

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse om at standse udbetalingen af helbredsbetingede ydelser og præmiefritagelsen. Nævnet lægger vægt på, at klageren ikke har bevist, at hendes generelle erhvervsevne efter den 1. december 2016 har været nedsat med mindst halvdelen. Nævnet bemærker, at klagerens lidelser (ængstelig/evasiv personlighedsforstyrrelse, forstyrret personlighedsstruktur af blandet type og periodevise depressioner) og skånehensyn (ikke stressende arbejdstid, arbejdsopgaver og arbejdstempo, mulighed for selv at påvirke og regulere timetal, og langsom optrapning i eget tempo) efter nævnets vurdering ikke tilsiger, at klageren ikke kan arbejde mere end halv tid. Nævnet fremhæver, at klageren har gennemført en kontoruddannelse på sædvanlige vilkår, og at der inden for dette uddannelsesområde synes at være mulighed for at iagttage klagerens skånehensyn. Det lægelige materiale, herunder psykologattesten af 12. november 2012, indikerer, at patienten var i positiv udvikling og kunne forventes at genoptage kontakt til arbejdsmarkedet efter endt behandling. Selvom den psykiatriske speciallægeerklæring af 15. maj 2014 angav en pessimistisk prognose grundet et langvarigt behandlingsforløb, nævnte den også klagerens imødekommende væsen, høje arbejdsidentitet og muligheden for en gradvis tilbagevenden til arbejdsmarkedet med skånevilkår. Nævnet har desuden lagt vægt på lægeskønnet af 24. april 2016, foretaget i kommunalt regi. Her fremgår det, at klagerens personlighedsforstyrrelse i sig selv ikke var arbejdshindrende, og at hendes funktionsevne var påvirkelig af konkrete forhold som opgavernes art og omfang samt det psykiske arbejdsmiljø og kolleger. Det blev vurderet, at sociale forhold i betydelig grad har påvirket klagerens funktionsevne fra august 2009 og fremefter. Nævnet understreger, at sådanne sociale forhold ikke i sig selv kan indgå i vurderingen af klagernes erhvervsevne i relation til en forsikringsdækning for tab af erhvervsevne. Endelig bemærker nævnet, at klagerens lave arbejdstid i de kommunale tiltag og praktikforløb alene er baseret på hendes subjektive tilkendegivelse af, hvad hun var i stand til, og kan ikke lægges til grund ved vurderingen af den generelle erhvervsevne. Tilkendelsen af offentlig førtidspension i medfør af Lov om social pension § 20, stk. 1 forpligter hverken selskabet eller siger i sig selv noget om den forsikringsmæssige erhvervsevne, da kriterierne for disse vurderinger ikke er sammenfaldende.