Manglende anmeldelse af erhvervsevnetab: Tilstækkelig information fra PFA Pension?

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension vedrørende udbetaling fra en erhvervsevnetabsforsikring, hvor den centrale uoverensstemmelse drejer sig om rettidig anmeldelse af kravet og forsikringsselskabets informationspligt.

Sagens faktiske omstændigheder

Forsikringstageren blev den 2. september 2015 påkørt bagfra, hvilket medførte smerter i nakke, hoved og ryg, som angiveligt har resulteret i et erhvervsevnetab. Tvisten opstod, da PFA Pension afviste at udbetale erstatning med henvisning til, at kravet ikke var anmeldt rettidigt i forbindelse med forsikringens ophør.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand og argumenter

Klageren påstår, at PFA Pension skal anerkende hendes ret til udbetaling for tab af erhvervsevne, selvom kravet ikke blev anmeldt rettidigt. Hun argumenterer for, at hun ikke var behørigt underrettet om ændringen til en indbetalingsfri ordning og den efterfølgende manglende forsikringsdækning.

Klageren anfører, at PFA Pension angiveligt fremsendte et brev den 12. maj 2016 om ændringen, men hun oplyser, at hun aldrig modtog denne skrivelse. Hun fremhæver, at forsendelsesrisikoen påhviler PFA Pension i henhold til Forsikringsaftaleloven § 33, stk. 1. Klageren hævder desuden, at hun i slutningen af 2015 eller starten af 2016 telefonisk kontaktede PFA Pension og fik oplyst, at hun ikke var forsikringsdækket for sin skade. Denne vildledende information skulle have medført, at hun ikke var opmærksom på ændringer i forsikringsdækningen i efterfølgende skrivelser.

Klageren påpeger også, at de efterfølgende pensionsbeviser og oversigter, herunder fra 2. august 2016, alene angav, at "de forsikringer, der hørte til pensionsordningen, er stoppet", uden at specificere erhvervsevnetabsforsikringen. Hun mener, at hun ikke kunne gennemskue ophøret af erhvervsevneforsikringen ud fra disse skrivelser. Endvidere anfører klageren, at hun i perioden, hvor hun modtog skrivelserne, døjede med træthed og stærke smerter og indtog medicin, hvilket begrænsede hendes evne til at nærlæse omfattende informationer.

PFA Pensions argumenter

PFA Pension fastholder, at klagerens krav ikke er rettidigt anmeldt i henhold til forsikringsaftalen. Selskabet oplyser, at klagerens ordning blev ændret pr. 1. januar 2016, og at de i den forbindelse fremsendte en forsikringsoversigt den 13. januar 2016 via almindelig post, som også blev uploadet til klagerens selvbetjeningsprofil på mitpfa.dk. Denne oversigt henviste til pensionsbevis og -vilkår, hvor de præcise forhold var beskrevet.

PFA Pension fremsendte yderligere en ny pensionsoversigt den 5. maj 2016 og et brev den 12. maj 2016, der informerede om, at indbetalingerne var stoppet pr. 1. maj 2016, og at forsikringsdækningerne ville fortsætte frem til 1. august 2016. Brevet opfordrede klageren til at kontakte selskabet for at undgå at miste forsikringer og skitserede tre valgmuligheder for ordningens fortsættelse. Disse dokumenter blev også uploadet til klagerens selvbetjeningsprofil.

Da klageren ikke reagerede, blev hendes ordning ændret til en indbetalingsfri ordning pr. 1. august 2016. PFA Pension fremsendte herefter et brev den 2. august 2016, der bekræftede ændringen og oplyste, at forsikringerne, herunder dækning for tab af erhvervsevne, var stoppet. Også dette brev blev uploadet. PFA Pension sendte yderligere aftalegrundlag den 21. juli 2017 og 5. januar 2019, som alle viste, at klageren ikke havde dækning ved erhvervsevnetab.

PFA Pension bemærker, at klageren ansøgte om dækning den 20. august 2019, hvilket var efter den seks måneders anmeldelsesfrist, der udløb den 1. februar 2017. Selskabet bestrider klagerens påstand om en vildledende telefonsamtale og anfører, at klageren i den relevante periode var i stand til at varetage egne interesser, hvilket fremgår af kommunale akter.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet for Forsikring finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse.

Ankenævnet lægger til grund, at klagerens arbejdsgiver stoppede med at indbetale pensionsbidrag den 1. maj 2016. Selskabet fremsendte den 12. maj 2016 et brev til klageren, der orienterede om hendes valgmuligheder. Brevet oplyste, at forsikringerne ville fortsætte i tre måneder frem til den 1. august 2016, og at det var vigtigt at tage stilling til, hvordan ordningen skulle fortsætte. Det fremgik også, at ordningen ville blive ændret til en indbetalingsfri ordning, og at en ny pensionsoversigt ville blive sendt, hvis selskabet ikke hørte fra klageren inden den nævnte dato.

Den 2. august 2016 sendte selskabet et nyt brev til klageren, der bekræftede, at pensionsordningen var ændret til en indbetalingsfri ordning pr. 1. august 2016, og at de forsikringer, der hørte til ordningen, var stoppet. Heraf fremgik, at klagerens pensionsordning nu var uden forsikringsdækninger.

Nævnet finder, at det kan lægges til grund, at selskabets meddelelser om, at pensionsindbetalingerne var stoppet, og konsekvenserne heraf, er kommet frem til klageren. Nævnet har lagt vægt på, at selskabet har sendt breve til klageren den 12. maj 2016 og den 2. august 2016. Det er usandsynligt, at ingen af de to breve skulle være kommet frem, jf. bl.a. Højesterets kendelse gengivet i Ugeskrift for Retsvæsen 2013, side 165.

Klageren er ikke fremkommet med oplysninger om faktiske forhold, der giver anledning til at antage, at der var en risiko for, at brevene ikke kom frem. Brevet af 12. maj 2016 indeholdt fyldestgørende information om klagerens valgmuligheder efter ophør af arbejdsgiverens pensionsindbetalinger. Brevet af 2. august 2016 var en konstatering af, at ændringen af pensionsordningen var gennemført. Hvis klageren modtog brevet af 2. august 2016 uden at have modtaget brevet af 12. maj 2016, havde hun umiddelbar anledning til at kontakte selskabet for at få rettet fejlen, hvilket ikke kan anses for at være sket.

Nævnet finder det ikke bevist, at klageren ved en telefonsamtale med selskabet i slutningen af 2015 eller begyndelsen af 2016 skulle være blevet bibragt den opfattelse, at hun ikke havde en erhvervsevnetabsforsikring i selskabet.

Selskabet har afvist at udbetale helbredsbetingede ydelser til klageren med henvisning til, at klageren anmeldte sit erhvervsevnetab over for selskabet den 20. august 2019. Dette var senere end den i forsikringsbetingelserne angivne frist for anmeldelse efter erhvervsevnetabsdækningens ophør, der udløb den 1. februar 2017. Anmeldelsesfristen i forsikringsbetingelserne er i overensstemmelse med bestemmelsen i Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 6.