Afvisning af dækning fra ulykkesforsikring på grund af forældelse efter endeligt afslag

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og If Skadeforsikring vedrørende dækning under en ulykkesforsikring for en ryglidelse.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte telefonisk en skade til If Skadeforsikring den 7. oktober 2013, hvor han oplyste at være blevet opereret for fire diskusprolapser, som han mente var opstået den 1. februar 2013 efter at have rejst sig fra sengen. If afviste umiddelbart skaden telefonisk, da de ikke anså det for et ulykkestilfælde i forsikringsmæssig forstand.

Den 9. juli 2014 uddybede klageren hændelsesforløbet og beskrev en arbejdsrelateret hændelse den 24. februar 2013, hvor en gaffelnøgle smuttede fra en møtrik, hvilket forårsagede et kraftigt ryk og smerter i ryggen. Sagen blev også behandlet af Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), som den 15. januar 2015 afviste ulykken med den begrundelse, at den var anmeldt for sent. Denne afgørelse blev fastholdt af Ankestyrelsen den 2. oktober 2015. AES traf en ny afgørelse den 9. september 2019, hvor skadesdatoen blev korrigeret til den 24. februar 2013, men afvisningen blev fastholdt med henvisning til for sen anmeldelse og manglende årsagssammenhæng mellem ryggenerne og hændelsen.

If fastholdt løbende deres afvisning af dækning, enten med henvisning til forældelse eller manglende dækning som ulykkestilfælde. Klageren anmodede den 25. september 2019 If om at genoptage sagsbehandlingen på baggrund af nye lægelige oplysninger, men If fastholdt afvisningen.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande og argumenter: Klageren kræver dækning for varigt mén og har anført, at sagen ikke kan være forældet, da han anmeldte ulykken rettidigt den 7. oktober 2013. Han mener desuden, at han har holdt "gryden i kog" ved at genindbringe sagen for Arbejdsskadestyrelsen, og at arbejdsskadesagen fortsat verserer. Klageren påstår, at der er årsagssammenhæng mellem ulykken (gaffelnøglen, der smuttede) og hans ryggener, og at han var rygrask indtil ulykken. Han kritiserer If for ikke at have taget stilling til det lægefaglige materiale eller sendt ham til en speciallæge efter eget valg, og for ikke at have foretaget en selvstændig sagsbehandling, men blot at have lænet sig op ad AES's afgørelser. Klageren mener, at If som den stærke part har en særlig vejledningspligt, som de har tilsidesat.

If Skadeforsikrings påstande og argumenter: If har afvist at yde dækning i første række med henvisning til, at sagen er forældet. De anfører, at den 3-årige forældelsesfrist startede med at løbe, da skaden skete den 24. februar 2013, og at forældelse er indtrådt senest et år efter selskabets afvisning af 20. september 2016. Subsidiært afviser If dækning med den begrundelse, at skaden ikke er et ulykkestilfælde i forsikringsmæssig forstand. If henviser til AES's afgørelse og lægekonsulenters vurdering, som konkluderer, at den beskrevne påvirkning ikke er egnet til at fremkalde den aktuelle skade, og at skaden sandsynligvis er opstået spontant. If fastholder, at der ikke er kommet yderligere oplysninger i klagen til Ankenævnet, som ændrer deres oprindelige vurdering.

Nævnet finder efter en samlet gennemgang af sagen, at klagerens eventuelle krav er forældet. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse, og klageren får ikke medhold.

Nævnet har lagt vægt på, at et krav på forsikringsdækning forældes 3 år efter det tidligste tidspunkt, hvor klageren kunne fremsætte et krav om forsikringsdækning over for ulykkesforsikringen. Dette følger af forsikringsaftaleloven § 29, stk. 1 samt forældelsesloven § 2 og forældelsesloven § 3. Nævnet anser dette tidspunkt for at være, når skaden har vist sig på en sådan måde, at klageren har haft rimelig anledning til at anmelde kravet til selskabet. I dette tilfælde udløb den 3-årige forældelsesfrist som udgangspunkt den 26. februar 2016, svarende til 3 år efter den anmeldte hændelse.

Det følger endvidere af forsikringsaftaleloven § 29, stk. 5, at hvis en skade er anmeldt til selskabet inden forældelsesfristens udløb, indtræder forældelse af krav, som skaden giver anledning til, tidligst 1 år efter selskabets meddelelse om, at det helt eller delvist afviser kravet. Selskabet afviste kravet den 13. september 2016 og igen den 20. september 2016 med henvisning til manglende årsagssammenhæng mellem den anmeldte hændelse og generne, uden at gøre forældelse gældende på dette tidspunkt. Klageren anmeldte først sagen til nævnet den 19. januar 2021. På dette tidspunkt var der forløbet mere end et år fra selskabets afvisninger af klagerens krav af 13. september og 20. september 2016. Kravet er derfor forældet.

Nævnet bemærker, at det er kritisabelt, at selskabet ved fastholdelsesbrevet af 20. september 2016 ikke gav klagevejledning til nævnet. Dette kan dog ikke føre til et andet resultat i sagen.