Klage over sagsbehandling og afvisning af méngodtgørelse efter faldulykke

Denne sag omhandler en klage fra en forsikringstager mod Alm. Brand Forsikring A/S vedrørende sagsbehandlingen af en ulykkesforsikringssag efter et fald den 22. januar 2014. Klageren er utilfreds med selskabets håndtering af sagen, herunder manglende journalmateriale og den efterfølgende méngradsvurdering.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte den 13. marts 2014 et uheld, der skete den 22. januar 2014, hvor han faldt over et dørtrin og landede på venstre side og ryg, hvilket beskadigede venstre ben, ryg og hofte. Alm. Brand anerkendte hændelsen den 2. maj 2014. Selskabet afviste dog skaden den 24. februar 2015 med henvisning til manglende lægelig dokumentation for årsagssammenhæng mellem uheldet og de aktuelle gener. Klageren har siden gentagne gange rykket for journalmateriale fra sygehuset, som han mener er afgørende for sagen.

Klagerens hovedpåstande og argumenter

Klageren påstår, at Alm. Brand har behandlet sagen mangelfuldt ved ikke at indhente og medtage væsentligt journalmateriale fra sygehuset (perioden 22. januar 2014 til 31. januar 2014) i deres afgørelser, i udtalelsen fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) og i speciallægeerklæringen. Han hævder, at selskabet først indhentede dette materiale efter sagens afslutning og uden gyldigt samtykke, idet de angiveligt brugte et kvitteringsbrev fra AES som samtykke.

Klageren har brugt omkring 400 timer på sagen og har oplevet helbredsmæssige konsekvenser som følge af den langvarige og fejlbehæftede sagsbehandling, og han ønsker kompensation herfor. Han bestrider AES's vurdering af méngraden til under 5%, da han mener, den er baseret på et mangelfuldt grundlag, og at uheldet faktisk medførte et traume.

Selskabets hovedpåstande og argumenter

Alm. Brand har afvist at udbetale méngodtgørelse, idet de henviser til AES's vurdering af klagerens varige mén til mindre end 5%. Selskabet fastholder, at deres sagsbehandling ikke har været fejlbehæftet på en måde, der kan medføre erstatningsansvar eller kompensation. De anfører, at klageren selv flere gange har anmodet dem om at indhente journalmateriale fra sygehuset, og at det pågældende materiale fra medicinsk afdeling ikke er relevant for den anmeldte skade. Selskabet lægger vægt på klagerens første forklaring af hændelsen og på, at journaloptegnelsernes forskellige beskrivelser af hændelsen ikke kan tillægges vægt. De henviser desuden til, at AES har oplyst, at et eventuelt fald i niveau ikke ville ændre afgørelsen.

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Ankenævnet for Forsikring har vurderet sagen og finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse vedrørende klagerens méngrad. Nævnet har lagt vægt på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) vurdering af klagerens varige mén til mindre end 5%. Det er vurderet, at der ikke er årsagssammenhæng mellem den anmeldte hændelse den 22. januar 2014 og de aktuelle gener i ryg og venstre ben. Desuden er det lagt til grund, at klageren havde forudbestående gener i ryggen, herunder tidligere diskusprolapsoperationer og degenerative forandringer, som må skønnes at have medvirkende årsag til de nuværende gener.

Nævnet har i denne forbindelse også lagt vægt på forsikringsbetingelsernes punkt 2.1.1.2, som angiver, at forsikringen ikke dækker sygdom og udløsning af eksisterende sygdomsanlæg, selvom sygdommen er opstået eller forværret ved et ulykkestilfælde. Det forhold, at journalmateriale fra medicinsk afdeling på sygehuset ikke har været medsendt ved indhentelse af udtalelse fra AES og udarbejdelse af speciallægeerklæringen, ændrer ikke resultatet, da nævnet vurderer, at dette materiale ikke indeholder nye oplysninger af afgørende betydning for den forsikringsretlige vurdering af méngraden.

Vedrørende selskabets sagsbehandling finder nævnet ikke, at klageren har bevist, at selskabet har begået fejl, der kan begrunde et erstatningsansvar. I dansk ret gives erstatning alene for et økonomisk tab, og klageren har ikke dokumenteret at have lidt et sådant tab som følge af selskabets sagsbehandling.

De persondataretlige spørgsmål, som klageren har rejst – herunder om selskabet har indhentet eller videregivet sundhedsoplysninger uden klagerens samtykke – falder uden for nævnets kompetence. Dette følger af nævnets vedtægters § 3, stk. 3, som fastslår, at klagepunkter, hvis behandling er henlagt til offentlige myndigheder, falder uden for nævnets kompetence. Datatilsynet er den rette myndighed til at behandle disse spørgsmål.