Forældelse af krav om méngradserstatning efter knæskade

Sagen omhandler en klage over Gartnernes Forsikring GS's afvisning af dækning for en knæskade under en ulykkesforsikring, primært med henvisning til forældelse.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren pådrog sig en knæskade i venstre knæ under en fodboldkamp den 11. december 2011. Forsikringsselskabet anerkendte erstatningspligten den 12. januar 2012, men med forbehold for forudbestående forhold. Selskabet anmodede den 11. december 2012 om yderligere oplysninger inden for en måned, idet de ellers ville afslutte sagen. Da selskabet ikke modtog yderligere information, blev sagen afsluttet.

Klageren oplevede vedvarende ømhed og ustabilitet i knæet i årene efter ulykken og modtog løbende behandlinger. Årsagen til generne blev dog først endeligt konstateret i november 2019, hvor det blev konkluderet, at skaden fra 2011 havde resulteret i manglende bruskdannelse i knæskallen og en underudviklet føringsfure på lårbenet. Klageren blev opereret i januar 2020. I august 2020 henvendte klageren sig igen til forsikringsselskabet med de nye lægelige oplysninger for at få genoptaget sagen.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønsker mengradserstatning og en anerkendelse af, at følgevirkningerne af skaden fra 2011 ikke kunne konstateres tidligere og er forværret de seneste 2-3 år. Klageren argumenterer for, at forældelse ikke er indtrådt, da den endelige årsag til knæproblemerne først blev diagnosticeret i november 2019.

Selskabets påstand: Selskabet afviser at yde dækning med henvisning til, at kravet er forældet. Selskabet anfører, at klageren senest ved en undersøgelse hos speciallæge den 11. november 2015 burde have indset, at hun var eller kunne være påført en varig skade som følge af ulykken. Forældelse ville derfor være indtrådt senest 3 år efter denne undersøgelse, jf. Forældelsesloven § 3 og Forældelsesloven § 2.

Selskabet henviser desuden til, at sagen er forældet efter Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 5, da selskabet på årsdagen for ulykken i 2012 anmodede om relevante oplysninger og udtrykkeligt oplyste, at sagen ville blive afsluttet, hvis oplysningerne ikke fremkom inden for en måned. Endvidere bestrider selskabet, at der er en sandsynlig årsagssammenhæng mellem ulykken i 2011 og de aktuelle knægener, som de mener skyldes en forudbestående tilstand, der ikke er dækket af ulykkesforsikringen.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen er baseret på klagerens skadeanmeldelse, korrespondance mellem parterne, og omfattende lægejournaler fra perioden 2011 til 2020, der beskriver knæskadens forløb, behandlinger og diagnoser.

Klageren får ikke medhold i sin klage over Gartnernes Forsikring GS's afvisning af dækning for knæskaden.

Ankenævnet har lagt vægt på, at der er indtrådt forældelse af klagerens eventuelle krav på dækning for mén. Selskabet anerkendte erstatningspligten for ulykken den 12. januar 2012 og anmodede den 11. december 2012 klageren om yderligere helbredsmæssige oplysninger med henblik på at opgøre kravet. Ifølge Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 5 indtræder forældelse 3 år efter selskabets meddelelse herom. Denne frist er absolut og kan ikke suspenderes, selvom klageren eventuelt var ukendt med kravet, jf. forarbejderne til Folketingets lovforslag L 166 af 2007.

Forældelsen indtrådte derfor den 11. december 2015. Nævnet har ikke fundet det bevist, at klagerens nuværende knægener er skadefølger, der først er indtrådt senere og inden for 3 år, før sagen blev indbragt for nævnet. Det forhold, at klageren sent i forløbet fik nye oplysninger fra sundhedspersoner om, at knæproblemerne kunne henføres til ulykkestilfældet i 2011, ændrer ikke på forældelsesfristens udløb den 11. december 2015.

Klageren fremsendte først lægelige akter og anmodede om genoptagelse af sagen den 24. august 2020, og sagen blev indbragt for nævnet den 17. december 2020, hvilket var efter forældelsesfristens udløb.