Afgørelse om krav på erstatning for varigt mén efter benbrud hos barn

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Storstrøms Forsikring G/S vedrørende dækning for varigt mén under en ulykkesforsikring efter et barns benbrud.

Sagens baggrund

Den 25. april 2019 brækkede forsikringstagerens barn sit højre ben to steder under en legeslåskamp. Barnet blev opereret den 27. april 2019 med ekstern fiksation og gik med en skinne i tre måneder, efterfulgt af 14 dage med en walker-støvle. Ifølge lægejournaler fra juli 2019 var der ingen smerteklager eller gener efter fjernelse af walker-støvlen, og barnet havde ikke taget smertestillende medicin.

Omkring et år efter ulykken, da forsikringsselskabet fulgte op på sagen, oplyste klageren, at barnet ikke havde klaget over smerter. Efterfølgende begyndte barnet dog at klage over smerter i benet i forbindelse med gang, og klageren bemærkede en ændret gangfunktion. Klageren udtrykte bekymring for, at de alvorlige brud påvirkede barnets hverdag samt fysiske og psykiske udvikling.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Selskabet skal udbetale erstatning for varigt mén på 5 %.

Klagerens argumenter:

• Det er forventeligt, at der er en periode med genoptræning og genvinding af funktion efter et brud.
• Som teenager er det vanskeligt at forvente, at barnet straks fortæller om gener og smerter.
• Symptomerne blev tydelige senere, især efter fysisk anstrengelse (f.eks. en skoleudflugt).
• Klageren tilbød at medvirke til en speciallægeundersøgelse for at få vurderet barnets ben, men selskabet afviste dette den 30. november 2020 med henvisning til, at der ikke var beskrevet symptomer i tiden efter fjernelse af walker-støvlen.

Selskabets påstand: Klagen tages ikke til følge, da méngraden vurderes til at være under 5 % grundet manglende årsagssammenhæng.

Selskabets argumenter:

• Klageren har bevisbyrden for årsagssammenhæng mellem ulykken og de aktuelle symptomer.
• Symptomerne opstod mere end 12 måneder efter ulykken og efter en længere symptomfri periode, hvilket ifølge selskabet bryder årsagssammenhængen.
• Selskabet lægger vægt på tidsmæssig sammenhæng, kontakt med læger/behandlere, længerevarende gener, relevante behandlinger og symptomernes udvikling efter hændelsen.

Dokumentation

Sagen er baseret på klageskema af 15. december 2020, selskabets redegørelse af 11. januar 2021, klagerens bemærkninger af 14. januar 2021 samt lægejournaler fra perioden april til juli 2019. Desuden er forsikringsbetingelserne, herunder afsnit om dækning og årsagssammenhæng, inddraget. Betingelserne fastslår, at dækning forudsætter medicinsk årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden.

Nævnet bestemmer, at Storstrøms Forsikring G/S skal lade barnet undersøge af en speciallæge med relevant speciale. Formålet er, at speciallægen udarbejder en erklæring, der skal give nærmere oplysning om sagen. Denne erklæring skal indgå i selskabets genbehandling af anmeldelsen. Udgifterne til speciallægeundersøgelsen skal afholdes af selskabet. Valget af speciallæge skal ske i overensstemmelse med Forsikring & Pensions "Principper for indhentning af speciallægeerklæringer". Klagegebyret tilbagebetales.

Nævnets begrundelse er, at klageren har antageliggjort, at barnets angivne gener er en følge af den anmeldte ulykke. Nævnet har særlig vægtlagt skadens karakter ved ulykken, de oplyste gener og barnets relativt unge alder. Selvom det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise størrelsen og rigtigheden af sit krav, finder nævnet, at der er tilstrækkeligt grundlag for at kræve yderligere medicinsk udredning for at belyse årsagssammenhængen og méngraden.