Afslag på ulykkesforsikring efter ankelsskade ved spark til boksesæk

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod Forsikrings-Aktieselskabet Alka vedrørende afvisning af dækning for en ankelskade under en ulykkesforsikring. Klageren anmeldte en skade på sin højre ankel, som angiveligt skete den 15. november 2018 under sport, hvor han vred om på anklen, mens han sparkede til en boksesæk.

Klagerens påstand og baggrund

Klageren søger anerkendelse og dækning af den anmeldte skade. Han har forklaret, at han tidligere har haft mindre ankelproblemer, men at den aktuelle skade var mere alvorlig med et overrevet ledbånd. Han søgte ikke læge med det samme, da han troede, det var en mindre forvridning, men opsøgte læge i februar 2019, da generne fortsatte. Klageren anfører, at en MR-scanning fra 2013 var normal, og at han ikke havde henvendt sig til lægen med ankelproblemer mellem 2013 og 2018. Han bad senere sin reumatolog om at tilføje oplysninger om ulykken til sin journal i marts 2020, da han mente, det var en forglemmelse fra lægens side.

Forsikringsselskabets afvisning

Alka Forsikring afviste kravet med henvisning til flere forhold:

• Manglende tidsnær lægelig dokumentation: Klageren søgte først læge ca. fire måneder efter den angivne skadedato, og ved den første konsultation nævnte han ikke et traume. En tilføjelse til journalen i marts 2020, næsten halvandet år efter skaden, kan ikke tillægges afgørende betydning.
• Forudbestående gener: Lægelige oplysninger viser, at klageren gennem en længere årrække har haft mange vrid i ankelleddet og smerter, angiveligt som følge af årelang overbelastning og degenerative forandringer. En MR-scanning fra 2013 bekræftede også udvendig løshed i anklen.
• Forsikringsbetingelser: Selskabet henviste til forsikringsbetingelserne UF-01, som udelukker dækning for:
  • Udløsning af latente sygdomsanlæg (afsnit 6.1.3).
  • Forværring af følger af et ulykkestilfælde, der skyldes en tilstedeværende sygdom (afsnit 6.1.4).
  • Skader som følge af nedslidning eller overbelastning (afsnit 6.2.2).
• Usikkerhed om skadedato: Forsikringen trådte i kraft den 1. august 2018, og da klageren ikke var sikker på den præcise skadedato, kunne det ikke med sikkerhed afgøres, om ulykken skete i forsikringstiden.

Klagerens replik

Klageren fastholdt, at den aktuelle skade var en alvorlig ledbåndsafrivning, der adskilte sig fra tidligere mindre forvridninger. Han forklarede forsinkelsen i lægekontakt og journalopdatering med, at han først troede skaden var mindre alvorlig, og at lægen havde glemt at notere ulykken. Han bestred, at hans tidligere sportshistorik var relevant for den aktuelle skade, og henviste til, at 2013 MR-scanningen var normal, og at han ikke havde haft specifikke ankelhenvendelser til lægen i årene op til skaden.

Nævnet bestemmer, at klageren ikke får medhold i sin klage.

Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der har bevisbyrden for rigtigheden og størrelsen af sit krav.

Efter en grundig gennemgang af sagens oplysninger finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at der er en årsagssammenhæng mellem den anmeldte ulykke og de aktuelle gener. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet har lagt vægt på følgende forhold:

• Manglende tidsnær dokumentation: Klagerens egne oplysninger om, at han ikke var sikker på den præcise skadedato (men mente den skete i 2018), og at han ikke oplyste sin egen læge om ulykken ved første konsultation i februar 2019, men først – ifølge hans egne oplysninger – oplyste reumatologen om ulykken i 2019.
• Lægelige bilag: De lægelige bilag indeholder ikke en notering om en ulykke med vrid af anklen i nær tidsmæssig sammenhæng med det angivne ulykkestidspunkt. Journalnotatet fra reumatologen af 16. marts 2020, hvor klageren bad om en præcisering af journalen, kan ikke tillægges afgørende betydning, da det er udfærdiget mere end et år efter, at ulykken skulle have fundet sted, og mere end et år efter, at klageren skulle have oplyst reumatologen om ulykken.
• Forudbestående gener og forsikringsbetingelser: De lægelige akter viser, at klageren havde forudbestående degenerative forandringer i anklen og tidligere har haft mange distorsionstraumer som følge af ekstremsport. Forsikringen dækker ikke:
  • Udløsning af latente sygdomsanlæg, selvom udløsningen skyldes et ulykkestilfælde (jf. forsikringsbetingelserne UF-01, afsnit 6.1.3).
  • Forværring af følgerne af et ulykkestilfælde, der skyldes en tilstedeværende sygdom (jf. forsikringsbetingelserne UF-01, afsnit 6.1.4).
  • Skader som følge af nedslidning eller overbelastning (jf. forsikringsbetingelserne UF-01, afsnit 6.2.2).