Tvist om fastsættelse af méngrad for ankelskade: 5% versus 8%

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Storstrøms Forsikring G/S vedrørende udmåling af ménerstatning efter en ankelskade.

Sagens baggrund

Forsikringstageren pådrog sig den 21. juni 2019 en bimallolær fraktur med forskydning i højre ankel efter et spring i lavt vand. Dagen efter blev der foretaget en operation med åben påpladssætning og fiksering af bruddet med en skinne og 10 skruer. Under operationen knækkede spidsen af boremaskinen af og blev efterladt i knoglen. Mere end et år efter operationen oplevede forsikringstageren fortsat gener i form af skurren, nedsat bevægelighed, middelsvære smerter, der forværredes ved belastning, samt ømhed op til knæet.

Sagen blev indbragt for Patienterstatningen, som vurderede, at generne skyldtes bruddets karakter og ikke operationen eller det efterladte bor. Patienterstatningen udtalte, at skaden i sig selv var egnet til at medføre varige gener.

Klagerens påstand og argumenter

Klageren var uenig i selskabets udmåling af ménerstatning på 5 % og mente, at méngraden burde være 8 % i henhold til Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel punkt D.2.2.3. Klageren anførte, at selskabet ikke havde taget højde for "skurren" i deres vurdering af méngraden, og at han oplevede konstante smerter uden belastning, stivhed og ømhed i ankelleddet om morgenen samt svære smerter ved gåture og bilkørsel. Klageren kritiserede desuden selskabets sagsbehandling som lemfældig og overfladisk.

Selskabets påstand og argumenter

Storstrøms Forsikring G/S fastholdt méngraden på 5 % baseret på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel punkt D.2.2.2. Selskabet henviste til en rådgivende lægekonsulents vurdering og anførte, at funktionsattesten beskrev mindre end middelsvære smerter og (samlet) middelsvært nedsat bevægelighed. Smerterne blev beskrevet som belastningsudløste, og selskabet bemærkede, at "skurren" ikke er afgørende for méngraden ifølge méntabellen.

Selskabet anerkendte, at klageren ikke havde fået en reel stillingtagen til sine indsigelser, men fastholdt afgørelsen. Selskabet fremhævede, at det er klagerens bevisbyrde at dokumentere både ulykkestilfældet og størrelsen af det varige mén.

Méngradstabelpunkter

De relevante punkter fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel, som parterne refererede til, er:

Dokumentation

Sagen inkluderede en funktionsattest for fod og underben af 18/9 2020, som beskrev klagerens aktuelle klager, herunder hævelse, belastningsrelaterede smerter, føleforstyrrelser og nedsat bevægelighed i fodleddet. Hospitalsjournaler fra 10/2 2021 og 25/2 2021 beskrev patientens forløb, objektive fund og klager, herunder stivhed og ømhed i ankelleddet, især om morgenen, og konstante smerter også uden belastning.

Nævnet finder efter en gennemgang af sagen ikke grundlag for at kritisere, at selskabet har fastsat klagerens méngrad til 5 %. Nævnet har derfor ikke grundlag for at pålægge selskabet at udbetale yderligere godtgørelse for varigt mén til klageren.

Begrundelse

Det bemærkes, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at klageren ifølge funktionsattesten har belastningsrelaterede smerter, ømhed over osteosyntesen, nedsat bevægelighed i fodleddet og moderat nedsat drejebevægelse i foden. Smerterne er beskrevet som belastningsudløste, hvilket er tillagt betydning ved vurderingen. Det fremgår af méntabellen, at skurren ikke er afgørende for at opfylde betingelserne i punkt D.2.2.3.

Nævnet har videre lagt vægt på den objektive undersøgelse af klagerens fod i hospitalsundersøgelsen af 10/2 2021, som beskriver, at patienten afvikler gangen pænt uden halten, og at der ved palpation af skinner og skruer ikke er smerter. Patienten kan en gang imellem opleve lidt ømhed svarende til distale skrue, men ikke i et omfang, så han har lyst til at få foretaget amotio atellae. Det fremgår også, at der er god bevægelighed og kraft svarende til både ankel og tæer.

Da der ikke er middelsvære smerter, er méntabellens punkt D.2.2.3. ikke opfyldt. Da der ikke fastsættes et varigt mén på mellem 5 og 8 %, men enten 5 eller 8 %, er méngraden fastsat til 5 %.

Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til andet resultat.

Klageren får ikke medhold.