PFA Pension: Ophør af erhvervsevnetabsydelse efter overgang til vurdering af generel erhvervsevne

Sagen omhandler en tvist mellem klageren og PFA Pension vedrørende klagerens ret til fuld erhvervsevnetabsydelse fra den 1. januar 2020.

Sagens baggrund

Klageren, der har en forsikring mod tab af erhvervsevne, blev sygemeldt den 5. marts 2018 på grund af spinalstenose, svære slidgigtforandringer og tre diskusprolapser. Forud for sygemeldingen havde klageren i 2017 gennemgået en rygoperation og i primo 2019 en knæoperation med indsættelse af et nyt højre knæ. PFA Pension udbetalte ydelser for fagrelateret erhvervsnedsættelse fra den 1. august 2018 til den 1. februar 2019. Herefter udbetalte PFA midlertidigt ydelser fra den 1. februar 2019 til den 1. januar 2020, baseret på en vurdering af, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat med mindst to tredjedele. Fra den 1. januar 2020 stoppede PFA de fulde udbetalinger, idet de vurderede, at klagerens erhvervsevne ikke længere var nedsat i dækningsberettiget grad. Efter sagens indbringelse for Ankenævnet anerkendte PFA dog, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen, og har siden udbetalt halve ydelser. PFA har anført, at forfaldne ydelser vil blive forrentet efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren påstår fortsat at være berettiget til fuld erhvervsevnetabsydelse fra den 1. januar 2020. Klageren anfører, at lidelsen i form af gener fra ryg, lænd og knæ er lægeligt veldokumenteret. Arbejdsprøvninger og en efterfølgende prøveansættelse i 2020 har vist en arbejdsevne på maksimalt 12 timer ugentligt med de rette skånehensyn. Klageren har fortsat behov for smertestillende medicin flere gange ugentligt, har nedsat gangdistance (50-200 meter) og cykeldistance (max 6-8 km), og har behov for hvile uanset arbejdsopgave. Det anføres, at et andet pensionsselskab har vurderet klagerens erhvervsevne varigt nedsat med mindst to tredjedele. Klageren mener, at det bevismæssigt kan lægges til grund, at den generelle erhvervsevne er nedsat med mindst to tredjedele.

PFA's påstande og argumenter

PFA nedlægger påstand om, at klagen ikke skal tages til følge, og at klageren skal anerkende, at hans erhvervsevne efter den 1. januar 2020 ikke er nedsat med to tredjedele. PFA fastholder, at klageren ikke har godtgjort et erhvervsevnetab på mindst 2/3. Selskabet anfører, at der er sket en bedring i klagerens helbredstilstand siden februar 2019, og at klagerens generelle erhvervsevne alene kan anses for nedsat med 50%. PFA bestrider, at klagerens helbredsmæssige gener forhindrer ham i at arbejde mere end 12 timer ugentligt, og henviser til lægelige akter, der beskriver forbedringer i klagerens tilstand, herunder god bevægelighed i ryggen og velfungerende knæ. PFA mener, at arbejdsprøvningerne ikke er retvisende, da klageren i perioder arbejdede op til 20 timer ugentligt og ikke altid overholdt skånehensyn. PFA fremhæver, at tildeling af fleksjob og vurderinger fra andre pensionsselskaber er uden betydning for PFA's vurdering, da de bygger på andre kriterier og grundlag.

Ankenævnet finder, at selskabet var berettiget til at overgå til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne den 1. januar 2020. Nævnet har lagt vægt på, at klagerens tilstand på dette tidspunkt havde stabiliseret sig i en grad, så det kunne vurderes, at han fremadrettet ikke ville være i stand til at vende tilbage til sin tidligere funktion. Nævnet har endvidere lagt vægt på, at klageren har været i to praktikforløb og er tilkendt fleksjob.

Nævnets flertal udtaler:

Efter almindelige forsikringsretlige principper er det den, der rejser et krav, der skal bevise rigtigheden heraf. Det er derfor klageren, der skal bevise, at hans erhvervsevne er nedsat til 1/3 eller derunder. Nævnets flertal finder efter en gennemgang af sagen, at klageren ikke har bevist, at hans erhvervsevne pr. 1. januar 2020 var nedsat med 2/3, og at han med de rette skånehensyn ikke vil være i stand til at arbejde og tjene mere end en tredjedel af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder.

Flertallet har blandt andet lagt vægt på:

• At klageren lider af gener i ryg og knæ, og at han som følge heraf har skånehensyn i form af pauser, ingen løft samt ingen længerevarende gående og stående stillinger.
• At det fremgår af sagen, at klageren i sine praktikforløb var i stand til at arbejde 14-20 timer om ugen i kortere perioder, at han havde et yderst stabilt fremmøde uden sygedage, og at han i 2. praktikforløb ikke overholdt sine skånehensyn fuldt ud, hvilket ifølge kommunen var en af årsagerne til, at han ikke kunne øge sin arbejdstid over 12 timer.
• At prøveansættelse i virksomhed3 ikke synes at tilgodese klagerens skånehensyn fuldt ud, idet arbejdet både indebar løft og længere gangdistancer.
• At det fremgår af den ortopædkirurgiske speciallægeerklæring, at det kunstige højre knæ fungerer upåklageligt, at der ikke er gener fra venstre knæ, at prognosen er relativt god, at der er god bevægelighed i ryggen, og at der ikke kunne fremkaldes radikulære smerter.
• At klageren i arbejdsmedicinsk speciallægeerklæring beskrev sine ryggener som 1-2 på en skala fra 1-10.

Nævnets mindretal udtaler:

Nævnets mindretal finder efter en gennemgang af sagen, at klagerens erhvervsevne fortsat er nedsat med 2/3 efter den 1. januar 2020.

Mindretallet har blandt andet lagt vægt på:

• At klageren lider af slidgigt i ryg og knæ, og at han som følge heraf har skånehensyn i form af pauser, ingen løft samt ingen længerevarende gående og stående stillinger.
• At klageren i perioderne fra 10/9 2018 til 2/12 2018 og fra 3/4 2019 til den 28/6 2019 var i virksomhedspraktik i to forskellige typer virksomhed, hvor han var i stand til at arbejde henholdsvis 10,5 time og 12 timer, og at han fik øgede smerter, når han forsøgte at øge arbejdstiden.
• At klageren efterfølgende blev tilkendt fleksjob, og at han efteråret 2020 startede i en prøveansættelse, hvor han var i stand til at arbejde 12 timer om ugen.
• At der i disse virksomhedspraktikker og i fleksjobbet synes at være taget tilstrækkeligt hensyn til klagerens skånehensyn.

Afgørelse

Der træffes afgørelse efter stemmeflertallet. Klageren får ikke medhold. Klagegebyret tilbagebetales, idet selskabet i forbindelse med sagens behandling for nævnet delvist har imødekommet klagerens krav.