Afgørelse i sag mellem [Klager] og Danica Pension vedrørende ophør af udbetaling af dækning for tab af erhvervsevne

Sagen omhandler en forsikringstagers krav om fortsat udbetaling af dækning ved tab af erhvervsevne fra Danica Pension, Livsforsikringsaktieselskab. Forsikringstageren har siden november 2015 været deltidssygemeldt med sarkoidose, en sjælden inflammatorisk bindevævssygdom. Danica Pension har tidligere udbetalt dækning på midlertidigt grundlag, men stoppede udbetalingerne pr. 1. august 2020, idet selskabet vurderede, at forsikringstagerens generelle erhvervsevne ikke længere var nedsat med mindst halvdelen.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren ønsker fortsat udbetaling af dækning for tab af erhvervsevne fra den 1. august 2020 og frem. Hun anfører, at hendes erhvervsevne fortsat er nedsat med mere end halvdelen som følge af sarkoidose. Dette understøttes ifølge klageren af udtalelser fra behandlende læger, psykolog, arbejdsplads og jobcenter. Klageren fremhæver, at der ikke er sket en ændring i sygdommens symptomer og følger, og at hendes erhvervsevne derfor fortsat er nedsat som tidligere vurderet.

Klageren argumenterer for, at hendes nuværende arbejdsplads tilbyder ekstraordinære skånetiltag, som muliggør, at hun kan arbejde 15 timer om ugen. Hun mener, at hun ikke vil kunne arbejde mere i et andet erhverv, da de nuværende skånetiltag er optimale og svære at finde andre steder. Hun henviser til en tidligere klagesag fra 2017/2018, hvor hun fik medhold, og Danica Pension genoptog udbetalingerne på midlertidigt grundlag. Endvidere er klageren af Jobcentret indstillet til et fleksjob på 15 timer om ugen med 100% effektivitet, hvilket ifølge klageren dokumenterer en varig og væsentlig nedsat arbejdsevne inden for ethvert erhverv.

Danica Pensions påstande og argumenter

Danica Pension fastholder, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat med mindst halvdelen. Selskabet anfører, at klagerens tilstand er stabiliseret i en sådan grad, at en vurdering af den generelle erhvervsevne kan foretages. Danica Pension lægger vægt på, at klagerens oplevede træthed betragtes som et subjektivt symptom, der ikke direkte kan relateres til den inaktive sarkoidose. Selskabet mener, at der ikke er lægelige holdepunkter for en arbejdstid på kun 15 timer om ugen fordelt over 3 dage.

Selskabet bemærker, at de tidligere midlertidige udbetalinger skete på et grundlag, hvor forsikredes helbredsmæssige tilstand var uafklaret, og hvor der var udsigt til, at klageren inden for rimelig tid ville genoptage arbejde på mere end halv tid. Danica Pension afviser, at de støtteerklæringer, klageren har fremsendt fra sin arbejdsgiver og egen læge, dokumenterer, at klageren på grund af helbredsmæssige forhold ikke skulle kunne arbejde mere end halv tid, og tillægger dem derfor ikke selvstændig betydning. Selskabets interne lægekonsulenter vurderer, at symptomerne fra sarkoidose forudsætter aktivitet i sygdommen, og at klagerens lungefunktion har været normal gennem hele forløbet, hvilket indikerer, at hoste og infektioner ikke umiddelbart kan knyttes til sarkoidose.

Ankenævnet har gennemgået sagens bilag og finder, at klagerens erhvervsevne er påvirket i en ikke ubetydelig grad. Nævnet finder det imidlertid ikke bevist, at erhvervsevnen er nedsat med mindst halvdelen fra den 1. august 2020 på grund af helbredsmæssige forhold. Nævnet vurderer, at klageren med de rette skånebehov ville være i stand til at tjene mere end halvdelen af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med en tilsvarende uddannelse og alder i samme del af landet. Ankenævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Det fremgår af de lægelige og kommunale bilag, at klageren lider af sarkoidose, og at hendes primære gener er træthed, hoste og hyppige infektioner. Hun har følgegener i form af nedsat koncentration, hovedpine, følelse af at blive sløj/have tømmermænd og behov for at hvile sig.
• Klageren har relativt begrænsede skånebehov, herunder nedsat arbejdstid, færre opgaver, selvstændig og fleksibel planlægning af arbejdstiden, fleksibilitet i forhold til arbejdssted og mulighed for hjemmearbejde, fleksibilitet i forhold til arbejdstidspunkt, få opgaver med eksterne partnere, få opgaver med korte deadlines, mulighed for at arbejde i stillekontor og mulighed for at hvile eller gå en tur i løbet af arbejdsdagen.
• Klageren arbejdede ca. 18 timer om ugen fra februar 2016 til januar 2017, hvorefter hun arbejdede 15 timer om ugen i gennemsnit, indtil hun blev indstillet til fleksjob den 26. marts 2021 med 15 timer om ugen.
• Det er afgørende, at klageren alene er blevet arbejdsprøvet hos sin tidligere arbejdsgiver. Det er ikke nærmere undersøgt, i hvilket omfang klageren vil være i stand til at arbejde inden for det bredere arbejdsmarked under iagttagelse af relevante skånehensyn.
• Nævnet finder, at selskabet var berettiget til at overgå til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne den 1. august 2020.
• Nævnet har lagt vægt på de lægelige akter, herunder statusattest af 14. juni 2018 og statusattest fra lungeafdeling af 21. juni 2019, hvoraf det fremgår, at klagerens tilstand er stabil, og at der ikke er behov for yderligere opfølgning i lungemedicinsk regi. Nævnet har også lagt vægt på, at klageren har lidt af sarkoidose og heraf følgende træthed siden 2015.

Ankenævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, som skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav.

Indstillingen til fleksjob den 26. marts 2021, hvor rehabiliteringsteamet fandt, at klageren har en varig og væsentligt nedsat arbejdsevne inden for ethvert erhverv, og indstillede til fleksjob i henhold til Lov om en aktiv beskæftigelsesindsats § 116, ændrer ikke Ankenævnets vurdering af den forsikringsmæssige generelle erhvervsevne. Dette skyldes, at rehabiliteringsteamets vurdering er baseret på klagerens nuværende arbejdsplads' ekstreme fleksibilitet, og at en eventuel tilknytning til en ny arbejdsplads kan medføre risiko for reducering af den påviste arbejdsevne, da lignende rammer kan være svære at finde et andet sted.

Klageren får ikke medhold.