Danica Pension: Ophør af udbetaling ved tab af erhvervsevne til selvstændig [håndværker] med slidgigt

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod Danica Pension, Livsforsikringsaktieselskab, vedrørende ophør af udbetaling ved tab af erhvervsevne.

Sagens baggrund

Klageren, en selvstændig håndværker født i 1960'erne, har siden 2003 oplevet tiltagende smerter i nakke og højre skulder, forværret ved belastning. Han har også gener i venstre knæ, ryg og lænd. Speciallægeerklæringer fra 2017 og 2019 bekræfter slidgigt og degenerative forandringer i nakke, højre skulder og venstre knæ. Klageren har et varigt skånebehov i forhold til arbejdsstillinger med hovedet bøjet bagud, løftet højre arm over skulderhøjde og belastning af venstre knæ.

Klageren har siden september 2016 arbejdet på nedsat tid, ca. 18-20 timer om ugen, og har modtaget midlertidig udbetaling for tab af erhvervsevne fra Danica Pension fra den 1. december 2016 til den 1. juni 2020. Herefter stoppede selskabet udbetalingerne.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønsker, at Danica Pension genoptager udbetalingen af erstatning for tab af erhvervsevne. Han anfører, at han ikke kan arbejde mere end 18 timer om ugen på grund af sine skader og smerter, og at hans alder og manglende kendskab til andre fag gør det vanskeligt at skifte branche eller finde fuldtidsarbejde.

Danica Pensions påstand: Danica Pension gør principalt gældende, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat med halvdelen, og at selskabet derfor med rette har stoppet udbetalingen pr. 1. juni 2020. Selskabet overgik til en vurdering af den generelle erhvervsevne, hvilket betyder, at vurderingen ikke er begrænset til klagerens hidtidige beskæftigelse som håndværker. Selskabet henviser til forsikringsbetingelsernes § 4, stk. 3, 4. afsnit, som angiver, at der ved vurdering af erhvervsevne ikke tages hensyn til arbejdsmarkedssituationen eller omskolingsmuligheder.

Selskabets subsidiære påstand: Danica Pension gør subsidiært gældende, at klagerens nuværende helbredsgener skyldes venstre skulder, og at selskabet med henvisning til en klausul for lidelser i venstre skulder kan afvise fortsat dækning ved tab af erhvervsevne. Dette er dog ikke den primære begrundelse for afvisningen.

Ankenævnet for Forsikring afgør, at klageren ikke får medhold i sin klage. Nævnet finder, at selskabet var berettiget til at overgå til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne pr. 1. juni 2020, da klagerens tilstand var stabiliseret i en grad, der muliggjorde en sådan vurdering.

Nævnet lægger vægt på, at klageren ikke har bevist, at hans helbredsmæssige erhvervsevne pr. 1. juni 2020 er nedsat i dækningsberettigende grad. Dette er i overensstemmelse med almindelige forsikringsretlige principper, hvorefter det er den, der rejser et krav, der skal bevise rigtigheden heraf.

Det er nævnets vurdering, at klageren med de rette skånehensyn vil være i stand til at arbejde mere end halvdelen af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med tilsvarende uddannelse og alder. Nævnet bemærker, at klageren lider af smerter og nedsat bevægelighed i nakke og højre skulder, hvilket medfører skånehensyn i forhold til nakke- og skulderbelastende arbejde samt arbejde over skulderhøjde.

Selvom klageren fortsat arbejder som selvstændig håndværker med en ugentlig arbejdstid på 18 timer, og dette arbejde indebærer en vis mængde skulderbelastende arbejde, er det ikke tilstrækkeligt til at dokumentere et dækningsberettigende erhvervsevnetab. Nævnet fremhæver desuden, at klageren ikke er blevet arbejdsprøvet, hvilket betyder, at omfanget af hans evne til at arbejde mere end halv tid inden for det bredere arbejdsmarked under iagttagelse af relevante skånehensyn ikke er undersøgt nærmere.

Forsikringsbetingelsernes § 4, stk. 3, fastslår, at forsikredes erhvervsevne anses for længerevarende at være nedsat til 1/3 eller mindre, respektive mellem 1/2 og 1/3, hvis han blivende ikke længere er i stand til at tjene mere end 1/3, respektive 1/2 – bedømt under hensyn til forsikredes nuværende tilstand, uddannelse og tidligere virksomhed – af hvad der i samme egn er almindeligt for fuldt erhvervsdygtige personer af tilsvarende uddannelse og alder. Denne vurdering tager ikke hensyn til arbejdsmarkedssituationen eller omskolingsmuligheder.