Afgørelse om méngrad efter hjernerystelse: Tvist om fortolkning af méntabel mellem forsikringstager og Topdanmark Forsikring A/S

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Topdanmark Forsikring A/S vedrørende fastsættelse af varigt mén efter en ulykke.

Sagens faktiske omstændigheder

Den 4. september 2018 pådrog forsikringstageren sig en hovedskade i en busulykke, hvilket resulterede i kronisk hovedpine, kognitive problemstillinger og indskrænkning i daglig livsførelse. Forsikringsselskabet vurderede det varige mén til 5%, en vurdering som Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) senere bekræftede.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstand: Forsikringstageren var uenig i vurderingen og mente, at méngraden burde fastsættes til 10%. Dette baserede hun på, at hendes symptomer – herunder daglig kronisk hovedpine, øget træthed, hukommelsesproblemer og lys-/lydfølsomhed – bedre svarede til punkt A.4.1.2 i AES's méntabel. Hun fremhævede, at hun var sengeliggende på dage med særligt slem hovedpine, og at hendes egen læge havde ordineret smertestillende medicin, hvilket modsagde speciallægeerklæringens oplysning om intet medicinforbrug for kroniske sygdomme.

Selskabets påstand: Topdanmark fastholdt vurderingen på 5% med henvisning til punkt A.4.1.1 i méntabellen. Selskabet støttede sig til en speciallægeerklæring af 14. november 2019, som konkluderede, at forsikringstagerens funktionsniveau i dagligdagen var stort set upåvirket, og at der ikke var reelle kognitive gener. De anførte desuden, at der var lange perioder uden lægekontakt for hovedpine, og at de stærke smerter først opstod 1½ år efter skaden.

Relevante forhold og dokumentation

For at belyse sagen yderligere blev der fremlagt en speciallægeerklæring, en vejledende udtalelse fra AES, lægejournaler og en udtalelse fra forsikringstagerens arbejdsgiver. Speciallægeerklæringen beskrev en fluktuerende hovedpine og ingen reelle kognitive gener. AES's udtalelse fastsatte méngraden til 5% baseret på punkt A.4.1.1. Lægejournalerne viste periodisk brug af smertestillende medicin (Kodein, Dolol) og en henvendelse til lægen i marts 2020 med stærke smerter. Arbejdsgiverens udtalelse bekræftede sygedage og lysfølsomhed.

Sammenligning af méntabelpunkter:

Klageren får ikke medhold.Ankenævnet har efter en grundig gennemgang af sagens akter, herunder det lægelige materiale, fundet, at klageren ikke har bevist, at hendes gener bedst kan sammenlignes med de gener, der er beskrevet i Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel punkt A.4.1.2, som berettiger til et varigt mén på 10%.Nævnet kan derfor ikke kritisere, at selskabet har vurderet klagerens varige mén til 5% efter méntabellens punkt A.4.1.1. Denne vurdering er i overensstemmelse med Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings udtalelse, som også fastsatte méngraden til 5%.Nævnet har desuden lagt vægt på følgende:

• Speciallægeerklæringen af 14. november 2019 konkluderer, at der "ikke er reelle gener af kognitiv art".
• Lægejournalen viser, at klageren har taget Kodein af og til mod hovedpinen, og at hun først den 20. marts 2020 henvendte sig til lægen med stærk hovedpine og fik udskrevet Dolol. Dette indikerer, at de stærke smerter opstod væsentligt senere end ulykken.Det, som klageren i øvrigt har anført – herunder udtalelsen fra klagerens arbejdsgiver – kan ikke føre til et andet resultat. Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav.