Tvistsag om méngrad efter hjernerystelse: Klager vs. Topdanmark Forsikring A/S

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Topdanmark Forsikring A/S vedrørende fastsættelsen af méngrad efter en skihjernerystelse.

Sagens faktiske omstændigheder

Forsikringstageren pådrog sig en kraftig hjernerystelse under en skiferie den 31. januar 2018. Skaden blev anmeldt til Topdanmark, som efter indhentning af journalmateriale og en speciallægeerklæring fastsatte forsikringstagerens varige mén til 10 % og udbetalte erstatning i henhold til forsikringsbetingelserne. Ifølge forsikringsbetingelserne fastsættes méngraden efter Arbejdsskadestyrelsens vejledende méntabel.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren er uenig i Topdanmarks afgørelse og ønsker en revurdering af sagen med henblik på at få fastsat en højere méngrad. Klageren anfører, at den vurderede méngrad på 10 % ikke stemmer overens med det faktiske handicap, hun oplever i dag.

Klagerens centrale argumenter:

• Vedvarende og forværrede symptomer: Klageren oplever konstant og kronisk hovedpine (VAS 8-10), svimmelhed, kvalme, træthed, stort søvnbehov, koncentrationssvigt, lydoverfølsomhed og social tilbagetrækning. Disse symptomer er invaliderende og har ført til, at hun har måttet gå ned i deltid og har svært ved at fungere i hverdagen.
• Indskrænkning i dagliglivet: Daglige gøremål som rengøring, madlavning og vasketøj er ikke længere mulige for hende at udføre selv. Hun kan ikke længere dyrke motion som tidligere, og socialt samvær er stærkt begrænset.
• Kognitive vanskeligheder: Klageren oplever hukommelsestab, indlæringsvanskeligheder og koncentrationssvigt, som påvirker både hendes arbejde og privatliv. Hun føler sig "låst inde i en boble" på grund af den konstante hovedpine.
• Uenighed med speciallægevurdering: Klageren er uenig i speciallægens udtalelse om, at der ikke er observeret tegn på hukommelsesmæssige, sproglige eller kognitive problemstillinger, og at hun ikke fremstår forpint.

Topdanmarks påstand: Topdanmark fastholder sin afgørelse om en méngrad på 10 %.

Topdanmarks centrale argumenter:

• Méntabel: Selskabet henviser til Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel punkt A.4.1.2, som angiver 10 % for "Middelsvær daglig hovedpine samt lettere kognitive symptomer, alkoholintolerance, øget søvnbehov m.m.".
• Objektive fund: MR-scanningen har ikke vist strukturelle forandringer efter hovedskaden, og den objektive neurologiske undersøgelse er normal (fraset nedsat evne til konvergensbevægelse af venstre øje).
• Speciallægeerklæring: Speciallægen har ikke observeret tegn på hukommelsesmæssige, sproglige eller kognitive problemstillinger, og forsikrede fremstod ikke forpint. Speciallægen udtaler, at den objektive undersøgelse ikke kan bekræfte de subjektive gener.
• Atypisk forløb: Selskabets lægekonsulenter vurderer, at klagerens funktionsniveau og medicinforbrug ikke er foreneligt med de angivne smerter, og at forløbet er atypisk, da hjernerystelser i de fleste tilfælde er symptomfrie efter et år.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på en speciallægeerklæring af 22. oktober 2019, lægejournaler fra klagerens egen læge og neurolog, samt korrespondance mellem parterne. Speciallægeerklæringen beskriver klagerens subjektive symptomer, men konkluderer, at de objektive fund er normale. Klageren har desuden fremlagt en journal fra en neurolog fra januar 2020, som bekræfter markante gener og anbefaler nedsat arbejdstid eller langtidssygemelding.

Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. Efter en gennemgang af sagen finder nævnet ikke grundlag for at kritisere selskabets fastsættelse af méngraden til 10 %.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på speciallægens beskrivelse af klagerens gener, herunder at speciallægen anfører, at der ikke er observeret tegn på hukommelsesmæssige, sproglige eller kognitive problemstillinger.

Nævnet har også lagt vægt på, at det af punkt A.4.1.2 i Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel fremgår, at middelsvær daglig hovedpine, lettere kognitive symptomer og øget søvnbehov vurderes til en méngrad på 10 %.

Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til andet resultat.

Som følge heraf bestemmes:

Klageren får ikke medhold.