Afgørelse om manglende årsagssammenhæng mellem fald og knæskade

En forsikringstager har anmeldt en knæskade til Alm. Brand Forsikring A/S under sin ulykkesforsikring. Skaden skulle være opstået efter to fald i starten af 2019.

Forsikringstageren søger dækning for varigt mén på mindst 5 procent og argumenterer for, at forsinket eller ukorrekt journalføring fra lægens side ikke bør komme hende til skade. Hun kontaktede først forsikringsselskabet, da en skade i knæet blev konstateret.

Selskabet har afvist dækning med henvisning til manglende dokumentation for årsagssammenhæng og strakssymptomer. De har fremhævet, at de første lægelige notater om knæsmerter er fra april 2019, cirka tre måneder efter de påståede fald, og at disse notater ikke nævner et traume eller fald som årsag. Tværtimod angives det, at der ikke var tale om traume, men et gentaget problem.

Selskabet forelagde sagen for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), som i en vejledende udtalelse af 18. marts 2021 vurderede, at der ikke var tilstrækkelig sandsynlighed for årsagssammenhæng mellem det anmeldte uheld og forsikringstagerens aktuelle knægener. AES konkluderede, at det varige mén var mindre end 5 procent på grund af den manglende årsagssammenhæng.

Ankenævnets afgørelse

Klageren får ikke medhold i sin klage mod Alm. Brand Forsikring A/S.

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse og har lagt vægt på følgende:

• Det er klageren, der efter almindelige forsikringsretlige principper skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav.
• Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) har i sin udtalelse af 18. marts 2021 vurderet, at klagerens varige mén efter uheldet er mindre end 5 procent. Dette skyldes, at det ikke i tilstrækkeligt omfang er sandsynliggjort, at der er årsagssammenhæng mellem det anmeldte uheld i januar 2019 og klagerens aktuelle gener i højre knæ.
• Klageren opsøgte først læge med knægener den 14. april 2019, hvor hun oplyste om knæsmerter i tre dage. Der blev ikke noteret oplysninger om et fald i vagtlægens journal.
• Ved konsultation hos egen læge den 15. april 2019 blev der ikke beskrevet et fald eller et andet ulykkestilfælde som årsag til knæsmerterne. I stedet blev kontaktårsagen anført som betændelse på patella, og det blev bemærket, at det var et gentaget problem uden traume.
• Den senere tilføjelse i journalen af 8. april 2020, der refererer til et traume i januar 2019, ændrer ikke ved vurderingen af manglende strakssymptomer.

Nævnet har konkluderet, at de øvrige anbringender fra klageren ikke kan føre til et andet resultat.