PFA Pension: Afslag på invalidepension grundet manglende dokumentation for nedsat erhvervsevne

Denne sag omhandler en forsikringstagers klage over PFA Pensions afvisning af udbetaling af invalidepension som følge af tab af erhvervsevne.

Sagens baggrund og forløb

Klageren, der er født i 1960'erne, havde i over 30 år arbejdet som selvstændig i [branche 1]. Hun oplevede tiltagende smerter og blev fuldt sygemeldt den 17. oktober 2016. Den 3. januar 2017 ansøgte hun om udbetaling ved erhvervsevnetab. En lægeattest af 5. januar 2017 beskrev arbejdsbetingede kroniske lændesmerter, generaliserede smerter samt nakke- og skuldersmerter, som angiveligt opstod omkring 1999.

PFA bevilligede midlertidig dækning for fagrelateret erhvervsevnetab fra 17. januar 2017 til 1. august 2017, jf. forsikringsbetingelsernes § 9, stk. 6. Fra 1. august 2017 overgik PFA til at vurdere den generelle erhvervsevne, jf. forsikringsbetingelsernes § 8, og afviste yderligere udbetaling, da forsikrede ikke havde godtgjort, at hendes generelle erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen.

Kommunale vurderinger i 2016 og 2017 anså ikke klagerens arbejdsevne for varigt og væsentligt nedsat inden for alle erhverv, og hun blev vurderet revalideringsparat. Klageren deltog i flere virksomhedspraktikker, som opsummeres her:

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønsker udbetaling af invalidepension, da hun mener, at hun ikke kan varetage et almindeligt job, og at hendes fleksjob på 12 timer ugentligt beviser hendes nedsatte erhvervsevne. Hun har ofte taget stærk smertestillende medicin for at klare arbejdsdagen og har aldrig kunnet gennemføre en virksomhedspraktik på 20 timer ugentligt. Klageren er uforstående over, at PFA pludselig påberåber sig forsikringsbetingelsernes § 8, stk. 8, da sagen hidtil kun har handlet om hendes arbejdsevne, og hun har indsendt de efterspurgte regnskaber og skatteoplysninger.

PFA's påstand: PFA fastholder afslag på udbetaling fra 1. august 2017. Selskabet anerkender, at klagerens erhvervsevne er nedsat med en tredjedel inden for hendes eget erhverv, men mener ikke, at hun har godtgjort, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen. PFA henviser til, at klageren trods smerter opretholdt fuldtidsstilling og et fysisk aktivt liv. PFA påpeger, at lægelige fund er beskedne, og der ikke er dokumentation for en sikker, helbredsbetinget, varig og væsentlig nedsat funktionsevne. PFA har ikke modtaget oplysninger om klagerens indtægtsforhold i fleksjobbet og tager derfor forbehold for opfyldelse af den økonomiske betingelse i forsikringsbetingelsernes § 8, stk. 8.

Relevante forhold og dokumentation

• Fysioterapeutiske undersøgelser (18. august 2016, 16. november 2017): Beskriver smerter i nakke, skulder, lænd, knæ og fødder, forværring ved belastning, men også at klageren motionerer (cykling, løb, spinning) og udfører daglige øvelser. Anbefaler vekslende arbejde, undgå fremadlænet/foroverbøjet stilling, hyppige stillingsskift, variation i opgaver, undgå tunge løft, og mulighed for hvile midt på dagen.
• Lægelige undersøgelser (18. august 2016, 22. december 2017, 19. december 2017, 30. marts 2020): Objektive fund er beskedne; ingen tegn på rodtryk, normal bevægelighed i de fleste retninger, men smerter i yderstillinger. MR-scanninger viser slidforandringer og diskusprolaps i nakke og lænd. Speciallæge vurderede, at smerterne er belastningsudløste, ikke en sygdom, der kan helbredes med operation, og forventes at aftage, når belastning ophører. Ingen dokumentation for varig og væsentlig nedsat funktionsevne. Klagerens egen læge (28. januar 2019) bekræftede uændret tilstand og funktion i fleksjob på 12 timer.
• Kommunale vurderinger: Rehabiliteringsteamet vurderede fysisk funktionsnedsættelse pga. diskusprolaps og kroniske smerter, men at skånehensyn kan tilgodeses i ufaglært arbejde. Bevilling af fleksjob (16. april 2019) baseret på varige og væsentlige begrænsninger i arbejdsevnen, men med mulighed for at varetage ufaglært arbejde med skånehensyn på nedsat tid. Fleksjob fastsat til 12 timer ugentligt med 83% intensitet (10 effektive timer), jf. lov om en aktiv beskæftigelsesindsats § 70a.
• Arbejdsgivererklæring (30. marts 2020): Klageren møder stabilt, er glad for arbejdet, og skånehensyn er tilgodeset. Klageren kan overkomme 11-12 timer, men dette er max.

Ankenævnet for Forsikring har afsagt følgende kendelse:

Nævnet finder, at selskabet var berettiget til at overgå til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne den 1. august 2017. Dette er i overensstemmelse med forsikringsbetingelsernes § 9, stk. 6, som angiver, at udbetaling ved fagrelateret erhvervsevnenedsættelse maksimalt kan ske i seks måneder, hvorefter vurderingen overgår til generel erhvervsevne.

Nævnet bemærker, at bevisbyrden for, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen, påhviler klageren.

Efter en samlet gennemgang af sagen finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at hendes generelle erhvervsevne efter den 1. august 2017 af helbredsmæssige årsager er nedsat i dækningsberettigende grad, og at hun med de rette skånebehov ikke vil være i stand til at arbejde og tjene mere end halvdelen af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse, anciennitet og alder.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på følgende:

• De lægelige oplysninger beskriver beskedne objektive fund. Lægeskønnet af 19. december 2017, indhentet af kommunen, fandt ingen objektive tegn på skade eller lidelser i bevægeapparatet, og vurderede, at der ikke var dokumentation for en sikker, helbredsbetinget, varig og væsentlig nedsat funktionsevne.
• Klageren formåede i virksomhedspraktik fra 23. marts 2017 til 19. maj 2017 at arbejde op imod 20 timer om ugen og udtrykte efterfølgende, at hun mente at kunne arbejde omkring 16 timer om ugen.
• Sagens lægelige bilag understøtter ikke, at der skulle være indtruffet en helbredsmæssig forværring af klagerens tilstand, som kan begrunde, at hendes arbejdstid i fleksjobbet er fastsat til 12 timer om ugen.
• Klageren har ikke godtgjort, at hun efter ansættelsen i fleksjobbet den 1. juni 2019 opfylder det økonomiske krav i forsikringsbetingelsernes § 8, stk. 8. Denne paragraf fastsætter, at der kun er ret til udbetaling under ansættelse i en stilling, der finansieres helt eller delvist af det offentlige som følge af nedsat erhvervsevne, hvis den generelle erhvervsevne er nedsat til halvdelen af den fulde erhvervsevne, og indtjeningen (summen af arbejdsindtægt og eventuelle sociale og andre offentlige ydelser og tilskud) er nedsat til halvdelen af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse, anciennitet og alder.

Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til et andet resultat.

Som følge heraf bestemmes: Klageren får ikke medhold.