Afvisning af ulykkesforsikring på grund af beruselse

Sagen omhandler en klager med en ulykkesforsikring hos If Skadeforsikring, der den 9. maj 2020 faldt på et køkkengulv og pådrog sig kraniebrud, hjernerystelse og epileptisk anfald. Klageren søgte erstatning for varige mén, herunder epileptiske anfald, frontalt syndrom og hukommelsesproblemer.

If Skadeforsikring afviste dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 12.1.C om selvforskyldt beruselse. Selskabet baserede afvisningen på en pusteprøve taget dagen efter ulykken (10. maj 2020, kl. 01.08), der viste en promille på 0,43. If tilbageberegnede promillen til 1,8 på ulykkestidspunktet (9. maj 2020, kl. 15.17).

Selskabet henviste desuden til lægejournaler, der angav, at klageren var "kraftigt påvirket af alkohol" og faldt "i ebrieret tilstand". If nævnte også vidneudsagn, der bekræftede høj alkoholpåvirkning og at gulvet ikke var vådt eller fedtet, i modsætning til klagerens forklaring.

Klageren bestred promilleberegningen, da hans højde og vægt ikke var inddraget, og undrede sig over, hvorfor lægen ikke målte promillen på skadestuen. Han anførte, at hans hukommelsesgener efter skaden kunne have påvirket hans forklaringer til lægen. Klageren fastholdt, at gulvet var vådt, og satte spørgsmålstegn ved vidnernes troværdighed, især da arbejdsgiveren ikke havde anmeldt skaden som arbejdsskade til AES.

Ankenævnets afgørelse

Ankenævnet for Forsikring finder, at If Skadeforsikring skal anerkende, at klageren har været udsat for et dækningsberettigende ulykkestilfælde. Selskabet skal genoptage behandlingen af sagen på dette grundlag, og eventuelle forfaldne beløb skal forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Begrundelse

• Nævnet bemærker indledningsvist, at bevisbyrden for, at ulykkestilfældet skyldes selvforskyldt beruselse, påhviler selskabet.
• Selskabet har ikke fremlagt dokumentation for de vidneudsagn, der er refereret til i selskabets indlæg.
• Nævnet vurderer, at pusteprøven, der blev taget dagen efter ulykken, er en upræcis målemetode, og at tilbageregning af promille generelt er behæftet med usikkerhed.
• Selv hvis det lægges til grund, at restpromillen cirka 10 timer efter skadekomst var omkring 0,43, finder nævnet, at dette i sig selv ikke er tilstrækkeligt til at godtgøre, at ulykkestilfældet skyldtes selvforskyldt beruselse, og at alkoholpåvirkningen var hovedårsagen til faldet på det efter det oplyste glatte gulv.
• Nævnet har desuden lagt vægt på, at det fremgår af lægejournalen, at klageren faldt på et vådt gulv, og at han ifølge skadestueepikrisen havde drukket 5 øl inden kl. 11.00 på skadedagen.