Afgørelse om afslag på dækning af advokatudgifter i ulykkesforsikringssag

Denne sag omhandler en forsikringstagers krav om dækning af advokatomkostninger i forbindelse med en ulykkesforsikringssag, hvor forsikringsselskabet oprindeligt afviste et krav om varigt mén, men senere ændrede afgørelse efter advokatens indtræden.

Sagens baggrund

Klageren kom til skade med sit knæ den 10. september 2016. Privatsikring afviste den 9. januar 2018 at yde dækning for varigt mén, da méngraden blev vurderet til under 5%. Afgørelsen indeholdt ikke en klagevejledning. Klageren påklagede afgørelsen, og selskabet bekræftede genoptagelse af sagen den 26. april 2018. Da selskabet ikke foretog sig yderligere, kontaktede klageren en advokat, som indtrådte i sagen den 12. oktober 2018. Efter advokatens henvendelse foretog selskabet en ny lægefaglig vurdering, herunder indhentelse af en speciallægeerklæring. Den 24. september 2019 ændrede selskabet sin afgørelse og fastsatte klagerens varige mén til 5%, hvilket resulterede i en udbetaling på 65.000 kr.

Klagerens påstand og argumenter

Klageren kræver dækning af advokatudgifter på i alt 17.000 kr. ekskl. moms (12.000 kr. for sagsbehandling og 5.000 kr. for indbringelse af sagen for Ankenævnet). Klageren anfører, at advokatbistanden har været rimelig og nødvendig i henhold til Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3, da advokaten bidrog væsentligt til, at der blev indhentet en speciallægeerklæring og foretaget en ny lægelig vurdering, som førte til selskabets ændrede afgørelse og udbetaling af erstatning. Klageren påpeger desuden, at selskabet ikke gav klagevejledning i den oprindelige afgørelse, og at der var en lang periode uden fremdrift i sagen, før advokaten indtrådte.

Selskabets påstand og argumenter

Selskabet afviser at dække advokatomkostningerne med henvisning til, at ulykkesforsikringen ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 9 ikke dækker udgifter til advokatbistand. Selskabet anfører, at advokatens arbejde ikke har bidraget til sagen, da selskabet af egen drift var i gang med at indhente akter og forelægge sagen for sin lægekonsulent, allerede inden advokaten indtrådte. Selskabet fastholder, at behovet for en speciallægeerklæring i marts 2019 var begrundet i lægekonsulentens vurdering af sagen, og at sagsforløbet var drøftet med klageren. Endelig anfører selskabet, at hver part bærer egne sagsomkostninger ved sagens behandling for nævnet, jf. Nævnets vedtægter § 23, stk. 3.

Ankenævnet finder, at klageren ikke har bevist, at udgifterne til advokatbistand har været rimelige og nødvendige. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse, og klageren får ikke medhold.

Nævnet har lagt vægt på, at selskabet, inden advokaten indtrådte i sagen, allerede havde genoptaget sagsbehandlingen på baggrund af klagerens henvendelse. Selskabet var desuden i gang med at indhente yderligere akter til brug for en fornyet vurdering, og klageren var informeret herom.

Det er selskabets oplysninger om, at det var akterne fra et andet selskab, som selskabet egenhændigt indhentede, og den nye forelæggelse for lægekonsulenten, der førte til udarbejdelsen af en speciallægeerklæring, som igen førte til selskabets ændrede afgørelse, der er afgørende. Dette indikerer, at selskabet selv var i gang med at revurdere sagen.

Ankenævnet bemærker, at det er udgangspunktet, at hver part bærer egne omkostninger under sagens behandling for nævnet. Der er ikke fundet forhold i sagen, som begrunder en fravigelse af dette udgangspunkt. Klagerens anbringender, herunder fraværet af klagevejledning i selskabets brev af 9. januar 2018, kan ikke føre til et andet resultat.

Ankenævnet henviser til Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3, som fastslår, at den sikrede kan kræve rimelige og nødvendige udgifter til advokatbistand dækket i forbindelse med udenretlig fremsættelse og opgørelse af krav mod selskabet. Dog er det nævnets vurdering, at advokatbistanden i denne sag ikke har været nødvendig i en sådan grad, at den berettiger til dækning af omkostningerne.