Afgørelse om afslag på udbetaling for tab af erhvervsevne efter piskesmældslæsion

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod PFA Pension vedrørende afslag på udbetaling af ydelser for tab af erhvervsevne og præmiefritagelse.

Sagens baggrund

Klageren, der er uddannet inden for kontorarbejde, var den 8. maj 2008 involveret i et trafikuheld, hvor hun pådrog sig et piskesmældstraume. Efter ulykken fortsatte hun delvist med at arbejde, men sygemeldte sig den 16. september 2008 og blev senere opsagt. Hun gennemgik et kommunalt afklaringsforløb, hvor en egen læge i februar 2009 vurderede hende uarbejdsdygtig i ethvert erhverv, men med forventning om tilbagevenden til arbejdsmarkedet. En neurokirurgisk speciallægeerklæring fra maj 2009 konkluderede, at klageren havde kroniske følger efter distorsion mod halshvirvelsøjlen, men med kun lettere påvirkning af erhvervsevnen, og at tilstanden var stationær. En neuropsykologisk undersøgelse fra marts 2010 viste lettere forstyrrelser i indprentning og retention, men klageren var i stand til at kompensere for vanskelighederne med sin gode begavelse.

Klageren blev med virkning fra 1. august 2010 visiteret til fleksjob og ansat den 24. august 2011 med en ugentlig arbejdstid på 20 timer, hvoraf 16,3 timer var effektive. PFA Pension afslog i 2010 at udbetale ydelser for tab af erhvervsevne, og Ankenævnet for Forsikring afviste klagen i en kendelse af 10. april 2012, da det ikke var bevist, at klagerens erhvervsevne var nedsat i dækningsberettiget omfang.

Den aktuelle tvist

I foråret 2019 henvendte klageren sig til kommunen og oplyste om en helbredsmæssig forværring, idet hun havde vanskeligt ved at honorere de 16,3 timer. Det blev aftalt at nedsætte timetallet til 12 timer ugentligt med virkning fra 1. juli 2019. Klageren ansøgte herefter PFA Pension på ny om udbetaling for tab af erhvervsevne. PFA Pension afslog ansøgningen den 17. januar 2020 med den begrundelse, at klagerens erhvervsevne ikke var nedsat i dækningsberettiget omfang.

Klagerens advokat har anført, at klagerens helbredstilstand er forværret siden 2012, hvilket understøttes af et stigende behov for behandling. En oversigt over antal behandlinger viser en stigning fra 2015 og frem:

Arbejdsgiveren har også bekræftet, at klageren er svært hæmmet af sine følger efter trafikuheldet og fortsat oplever gener, der påvirker koncentration, hukommelse og overblik.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren påstår principalt, at hendes erhvervsevne er nedsat til en tredjedel (1/3) pr. 1. juli 2019, og at hun dermed er berettiget til fuld udbetaling for tab af erhvervsevne og præmiefritagelse med virkning fra 1. oktober 2019. Subsidiært påstår hun, at erhvervsevnen er nedsat med halvdelen (1/2) pr. 1. juli 2019, hvilket berettiger til halv udbetaling og præmiefritagelse.

Klageren argumenterer for, at hendes erhvervsevne er yderligere nedsat som følge af den helbredsmæssige forværring, og at den effektive arbejdstid er afgørende for vurderingen af erhvervsevnen. Hun henviser til, at kommunen i 2010 oprindeligt vurderede, at hun kunne arbejde 20 timer, men senere ændrede opfattelse til 16,3 effektive timer. Klageren mener, at hendes nuværende arbejdstid på 12 timer er retvisende for hendes faktiske erhvervsevne, og at hun i en lang periode har arbejdet 'over evne'. Hun henviser til, at Beskæftigelsesindsatsloven § 116, stk. 1 definerer væsentlig arbejdsevnenedsættelse som maksimalt 18 timers arbejde ugentligt, og at Beskæftigelsesindsatsloven § 122, stk. 1 og Beskæftigelsesindsatsloven § 122, stk. 2 omhandler kommunens vurdering af arbejdsevne og intensitet i fleksjob. Klageren påpeger, at Ankestyrelsens principafgørelse N-11-06 fra 2006, der behandlede betydningen af udregnede beskæftigelsestimer i forhold til arbejdsevnevurdering under dagældende Lov om en aktiv beskæftigelsesindsats § 69 og Lov om en aktiv beskæftigelsesindsats § 70, støtter hendes synspunkt om, at effektiv arbejdstid er relevant. Endvidere mener klageren, at hun opfylder de økonomiske betingelser for udbetaling, da hendes indtjening i fleksjobbet er nedsat i forhold til en fuldt erhvervsdygtig person med lignende uddannelse og alder.

PFA Pensions argumenter

PFA Pension fastholder, at der ikke er dokumenteret en helbredsmæssig forværring siden nævnets afgørelse i 2012. Selskabet anfører, at klagerens tilstand er stationær, og at øget fysioterapi alene lindrer symptomer, ikke indikerer forværring. PFA Pension bestrider, at nedsættelsen af arbejdstiden til 12 timer er lægeligt begrundet, men snarere skyldes klagerens egne ønsker og aftale med arbejdsgiveren under den gamle fleksjobordning, hvor arbejdsgiveren modtager et offentligt tilskud på 2/3 af lønnen. Selskabet henviser til, at tilkendelse af fleksjob ikke skaber en formodning for ret til erhvervsevnetabsydelser, jf. U2007.846H. Endelig anfører PFA Pension, at klageren modtager fuld løn i sit fleksjob og derfor ikke opfylder de økonomiske betingelser for udbetaling og præmiefritagelse i henhold til forsikringsbetingelserne afsnit C, § 1, stk. 6, da hendes indtjening ikke er nedsat til en tredjedel eller halvdelen af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder.

Nævnet finder efter en samlet vurdering, at klageren ikke har bevist, at hendes generelle erhvervsevne af helbredsmæssige årsager er nedsat i dækningsberettiget grad. Klageren får derfor ikke medhold i sin påstand om udbetaling af invalidepension og præmiefritagelse.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Klageren fik en piskesmældslæsion i 2008, hvilket medførte skånehensyn i form af nedsat arbejdstid og behov for at undgå fysisk belastende og stressende arbejdssituationer.
• I 2011 blev klageren ansat i et fleksjob med en ugentlig arbejdstid på 20 timer. Ankenævnet for Forsikring afgjorde i 2012, at klageren ikke havde dokumenteret et erhvervsevnetab på mindst 50 %.
• Klageren har ikke fremlagt lægelig dokumentation for en helbredsmæssig forværring, der kan begrunde, at hendes arbejdstid er blevet nedsat til 12 timer om ugen. De lægelige akter indikerer tværtimod en stationær tilstand.
• Nedsættelsen af arbejdstiden til 12 timer skete alene på baggrund af klagerens egen beskrivelse af hendes funktionsniveau og uden en reel vurdering fra kommunen af klagerens faktiske erhvervsevne.
• Klageren har kun været igennem ét jobafklaringsforløb, og det er ikke undersøgt, om hun kunne arbejde flere timer i et andet job inden for sit fag eller beslægtede fag med relevante skånehensyn.
• Klagerens argumenter om, at hendes effektive arbejdstid var 16,3 timer, og at hun i en lang periode arbejdede 'over evne', ændrer ikke på nævnets samlede vurdering.

Da betingelsen om nedsat erhvervsevne ikke er opfyldt, har nævnet ikke fundet anledning til at vurdere, om klagerens indtjening i fleksjobbet herudover er for høj til, at hun kan opnå ret til helbredsbetingede ydelser i henhold til forsikringsbetingelserne afsnit C, § 1, stk. 5 og 6.