Afgørelse vedrørende afvisning af dækning for skulderskade efter trafikulykke

Denne sag omhandler en tvist under en ulykkesforsikring vedrørende årsagssammenhængen mellem en bilulykke og en efterfølgende skulderskade.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren var den 15. september 2015 involveret i et biluheld, hvor modparten kørte over for rødt lys. Umiddelbart efter ulykken fremgik det af skadestueepikrisen, at klageren havde fået en airbaglæsion i ansigtet og på hagen, men i øvrigt var "fuldstændig upåvirket".

Den 4. januar 2016 anmeldte klageren skaden til forsikringsselskabet og oplyste om smerter i venstre håndled og højre skulder. Selskabet anerkendte hændelsen som en ulykke og betalte for en række fysioterapeutiske og kiropraktiske behandlinger. Klageren oplyste dog først den 15. december 2015, tre måneder efter ulykken, sin læge om problemer med højre skulder.

Radiologiske undersøgelser, herunder røntgen og ultralydsscanning af skulder, nakke og lænd, viste ingen skader. En funktionsattest af 25. juni 2018 beskrev ømhed og smerter omkring højre skulderblad, men objektivt set var der normal bevægelighed og ingen påviste skader i skulderen.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønskede, at forsikringsselskabet fortsat skulle anerkende skaden, beregne en méngrad og udbetale en eventuel erstatning for varige mén.

Klagerens argumenter: Klageren forklarede det sene lægebesøg med, at hun havde haft smerter i hele kroppen i lang tid efter ulykken, hvilket gjorde det svært at fastslå, hvilke skader der var blivende. Hun var desuden i chok efter ulykken og ikke i stand til at give detaljerede oplysninger på skadestedet. Klageren henviste til en overlæge, der fandt det sandsynligt, at skaden var opstået ved uheldet, da hun ikke havde haft problemer før. Det fremgik også af funktionsattesten, at hun ikke forventedes at kunne arbejde fuld tid igen.

Selskabets påstand: Selskabet afviste at anerkende skulderskaden som en dækningsberettiget personskade under ulykkesforsikringen.

Selskabets argumenter: Selskabet fastholdt, at der ikke var dokumenterede straks- og brosymptomer. De henviste til, at skadestueepikrisen ikke nævnte skulderen, og at klageren først tre måneder efter ulykken nævnte højre skulder ved lægekontakt. Selskabet argumenterede, at hvis der var tale om en varig skulderskade, ville den have været i fokus ved den første undersøgelse. Endvidere påpegede selskabet, at alle røntgenbilleder og ultralydsscanninger af skulderen var normale, og at klagerens gener under alle omstændigheder ikke svarede til et varigt mén på 5 % eller derover, uanset arbejdsevnen.

Nævnet har behandlet sagen og truffet følgende afgørelse:

Klageren får ikke medhold.

Begrundelse for afgørelsen

Nævnet bemærker indledningsvis, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise størrelsen og rigtigheden af sit krav.

Efter en gennemgang af sagens bilag finder nævnet, at klageren ikke har godtgjort, at der er årsagssammenhæng mellem generne i højre skulder og den anmeldte ulykke. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på følgende:

• Klagerens gener i højre skulder er ikke nævnt i skadestueepikrisen af 15. september 2015.
• Generne er heller ikke nævnt til egen læge før den 15. december 2015.
• Der er derfor ikke dokumenteret straks- og brosymptomer.

Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.