Afslag på lønsikring efter opsigelse grundet arbejdsrelateret overbelastning

Sagen omhandler en klage over AmTrust International Underwriters Ltd. (Marsh & McLennan Agency A/S) vedrørende afvisning af udbetaling fra en lønsikring.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren tegnede en lønsikring den 1. marts 2018. Den 1. april 2019 blev klageren sygemeldt på grund af arbejdsrelateret overbelastning, som førte til smerter i skuldre, albuer og hænder. Klageren blev opsagt med fratrædelse den 29. februar 2020 uden at være vendt tilbage til arbejde. Selskabet har afvist at udbetale lønsikring med henvisning til, at klagerens lidelse var kendt på tegningstidspunktet.

En vurdering fra Arbejdsmedicinsk Ambulatorium af 29. januar 2020 beskriver, at klageren i foråret 2017 fik smerter i højre skulder, som blev behandlet, men aldrig forsvandt helt. Disse smerter blussede op igen i januar 2019 i forbindelse med et stort projekt, og der tilkom nye smerter i venstre skulder, albuer og hænder.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande og argumenter:

• Klageren ønsker, at selskabets afgørelse omstødes, så hun bliver berettiget til udbetaling af lønsikring på 17.831 kr. om måneden.
• Klageren fastholder, at hun var fuldt arbejdsdygtig ved tegningstidspunktet den 1. marts 2018.
• De tidligere skuldersmerter i 2017 var "skrivebordstræthed", som blev behandlet og anset for et lukket og afsluttet forløb af fysioterapeut og læge. Klageren havde ingen symptomer i hænder eller albuer i 2017 og ingen symptomer i skulderen ved tegningstidspunktet.
• Smerterne i 2019 skyldtes et nyt, urimeligt arbejdspres og var en anden situation end forløbet i 2017.
• Klageren mener, at lønsikringen ikke er en sundhedsforsikring, og at hun ikke blev spurgt om tidligere sygdomme ved tegning. Hun finder selskabets forbehold i betingelserne for generelle til, at hun som forsikringstager kunne forstå, at tidligere behandlinger ville diskvalificere hende.

Selskabets påstande og argumenter:

• Selskabet fastholder afvisningen af dækning.
• Selskabet henviser til, at klageren ved tegning af forsikringen bekræftede, at sygdom eller lidelser, som var kendt inden tegning, ikke er dækket.
• Selskabet argumenterer for, at klagerens skulderproblemer var til stede og kendte på tegningstidspunktet, da smerterne i højre skulder i 2017 aldrig forsvandt helt.
• Selskabet henviser til forsikringsbetingelserne punkt 1.1, bullet 7, og punkt 3.2, bullet 2, som undtager eksisterende lidelser og symptomer, der viste sig inden tegning, eller som man har søgt konsultation/behandling for inden for 12 måneder før ikrafttræden.

Relevante forhold og dokumentation

• Klagerens klageskema af 28. juli 2020.
• Selskabets redegørelse af 11. august 2020 og 2. september 2020.
• Klagerens supplerende brev af 23. august 2020 og 1. oktober 2020.
• Vurdering fra Arbejdsmedicinsk Ambulatorium af 29. januar 2020, der beskriver klagerens arbejdsbeskrivelse, sygehistorie og konklusion.
• Forsikringsbetingelserne gældende for klagerens police, herunder afsnit om tegningskriterier (1.1), forsikringens dækning (2.1) og undtagelser for fuldt tab af erhvervsevne (3.2).

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Nævnet har lagt vægt på, at klagerens smerter i højre skulder, som følge af overbelastning ved skrive- og tastaturarbejde, debuterede i foråret 2017. Klageren søgte konsultation hos egen læge og blev henvist til fysioterapeut, før forsikringen trådte i kraft den 1. marts 2018.

Nævnet har videre lagt vægt på, at klagerens smerter aftog noget ved fysioterapeutens forebyggende træningsprogram, men forsvandt ikke helt. Klagerens sygemelding i 2019, der medførte opsigelse, skyldtes også belastningsrelaterede smerter som følge af en ny periode med overbelastning ved skrive- og tastaturarbejde.

Det fremgår af forsikringsbetingelsernes punkt 2.1, at forsikringen dækker, hvis den ufrivillige arbejdsløshed skyldes fuldt tab af erhvervsevne på grund af sygdom eller ulykke, selv om man ikke er til rådighed for arbejdsmarkedet og modtager sygedagpenge.

Det fremgår endvidere af betingelsernes punkt 3.2, at forsikringen ikke dækker "Sygdom, smitte, skade eller symptomer, 1) som viste sig, inden forsikringen blev tegnet (uanset om diagnosen først kunne stilles efter tegningen af forsikringen), eller følger af disse gener, eller 2) som du i et eller flere tilfælde i de 12 måneder umiddelbart forud for forsikringens/ændringens ikrafttræden har fået eller søgt konsultation eller behandling for hos en autoriseret læge".

Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Klagerens anbringender kan ikke føre til et andet resultat.