Afslag på lønsikring grundet eksisterende hofte- og lændeproblemer

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og et forsikringsselskab vedrørende afslag på udbetaling af lønsikring som følge af uarbejdsdygtighed.

Sagens baggrund og klagerens påstand

Klageren tegnede en lønsikring med ikrafttræden den 1. marts 2018. Klageren blev opsagt den 17. maj 2019 med sidste arbejdsdag den 9. august 2019. Opsigelsen skyldtes sygemeldinger, da klageren ifølge arbejdsgiveren udgjorde 20% af arbejdsstyrken og ikke forventedes at blive bedre uden fuldtidssygemelding på ubestemt tid.

Klageren anfører, at vedkommende fik en ny hofte den 19. november 2018 og var sygemeldt til januar 2019. Efterfølgende blev det konstateret, at klageren også havde problemer med den nederste del af ryggen. Klageren arbejdede på halv tid fra januar til juli 2019 og blev fyret, da vedkommende udgjorde 25% af arbejdsstyrken. Klageren mente sig berettiget til lønsikring, da vedkommende ikke havde regnet med, at der ville opstå yderligere problemer udover hofteoperationen.

Selskabets afvisning og begrundelse

Selskabet afviste dækning under henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 7.3. Dette vilkår angiver, at forsikringen ikke dækker uarbejdsdygtighed, hvis den skyldes sygdom, sygdomstilstand eller tilskadekomst, som forsikringstageren var eller burde have været bekendt med på ikrafttrædelsestidspunktet, eller som der er søgt læge for inden for 12 måneder før forsikringens ikrafttræden.

Selskabet gjorde gældende, at klagerens lænde- og hofteproblematik allerede var kendt i 2017 som følge af en arbejdsskade og havde været under behandling siden da. Selskabet fastholdt, at opsigelsen var begrundet i omfanget af klagerens sygemeldinger, som direkte kunne henføres til den kendte lænde- og hofteproblematik. Derfor mente selskabet, at skaden var omfattet af undtagelsesbestemmelsen i vilkårenes punkt 7.3.

Lægelige oplysninger

Selskabet indhentede lægelige oplysninger, herunder journaloplysninger fra egen læge og sygehuse. Disse viste, at klageren siden en arbejdsskade i 2017 havde lidt af lændesmerter og venstresidige hoftesmerter, hvilket havde medført flere blokader og en hofteoperation i november 2018. Selvom der var en kort bedring efter operationen, medførte hofteproblematikken efterfølgende nye sygemeldinger. Journaler fra marts og april 2019 bekræftede den langvarige historie med smerter og udredning af både hofte- og rygproblemer, herunder spondylartrose og diskusprotrusion. Det blev konkluderet, at der var stærk mistanke om rygudløst genese for smerterne, og patienten blev henvist til et rygcenter for yderligere udredning.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet for Forsikring finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af at udbetale lønsikring. Afgørelsen er baseret på forsikringsbetingelsernes punkt 7.3, som fastslår, at forsikringen ikke dækker uarbejdsdygtighed, hvis den skyldes sygdom, sygdomstilstand eller tilskadekomst, som forsikringstageren var eller burde have været bekendt med på ikrafttrædelsestidspunktet, eller som der er søgt læge for inden for 12 måneder før forsikringens ikrafttræden.

Nævnet har lagt vægt på de fremlagte lægelige bilag, herunder journaler fra Arbejds- og Miljømedicinsk Ambulatorium, Ortopædkirurgisk Ambulatorium og et rygcenter. Disse dokumenter viser, at klagerens hofte- og lændeproblematik har været kendt siden 2017, altså før lønsikringens ikrafttræden den 1. marts 2018. Det er endvidere fastslået, at klagerens opsigelse og den anmeldte uarbejdsdygtighed direkte kan henføres til denne kendte problematik. Da forholdet falder ind under undtagelsesbestemmelsen i forsikringsbetingelsernes punkt 7.3, er selskabets afvisning i overensstemmelse med de aftalte vilkår.