Afvisning af ménerstatning for knæskade under vandretur: manglende lægebehandling i udlandet

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Bupa Denmark vedrørende dækning af en knæskade opstået under en vandreferie i udlandet. Forsikringstageren anmeldte et krav om dækning for varigt mén som følge af en korsbånds- og meniskskade i venstre knæ.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren pådrog sig skaden den 22. juli 2019 under en vandretur i bjergene, hvor venstre knæ blev overstrukket ved en nedstigning. Knæet hævede hurtigt op og gjorde meget ondt. Klageren tog telefonisk kontakt til en dansk speciallæge med diplom i sportsskader, som rådgav om RICE (rest, ice, compression, elevation) og oplyste, at omfanget af skaden ikke kunne diagnosticeres, før hævelsen havde lagt sig. Klageren valgte herefter at køre hjem til Danmark. Efter hjemkomst og en forsinkelse grundet egen læges ferie, søgte klageren læge og fik konstateret en korsbåndslæsion og meniskskade, som senere blev bekræftet ved en MR-scanning den 10. oktober 2019.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønsker dækning for varigt mén og mener, at selskabets afvisning ikke er rimelig begrundet i sagsforløbet. Klageren argumenterer for, at telefonisk kontakt med en speciallæge var tilstrækkelig under de givne omstændigheder, da en lokal læge på fjeldet ikke ville have kunnet diagnosticere skadens omfang grundet hævelsen, og da der ikke var indikation for akut operation.

Selskabets påstand: Selskabet har afvist dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 16.3, som kræver, at "Behandlingen af tilskadekomsten skal være dokumenteret påbegyndt i udlandet af en lokalt autoriseret læge". Selskabet fastholder, at klageren ikke opfyldte dette krav, og at telefonisk kontakt med en beslægtet læge i Danmark ikke kan anses for at opfylde kriteriet om en lokalt autoriseret læge. Selskabet bemærker også, at klageren ikke kontaktede deres alarmcentral, som kunne have vejledt ham til en lokal læge.

Nævnets flertal finder, efter en samlet vurdering af sagens konkrete omstændigheder, at selskabet ikke har været berettiget til at afslå at yde dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 16.3. Selskabet skal genoptage sagsbehandlingen og realitetsbehandle klagerens skadesanmeldelse. En eventuel erstatning forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Flertallet har lagt vægt på, at klageren efter sit vrid i knæet på en vandretur i bjergene telefonisk kontaktede en speciallæge i Danmark. Speciallægen vurderede, at den første behandling skulle være RICE (rest, ice, compression, elevation), at knæet ville være svært at undersøge i hævet tilstand, og at der ikke var indikation for akut operation. Speciallægen anbefalede, at klageren herefter blev undersøgt og behandlet via ortopædkirurg i Danmark. Nævnets flertal har også lagt vægt på, at klageren herefter kørte til Danmark, og at han efter hjemkomsten søgte læge, hvor han fik konstateret en knæskade.

Det er flertallets opfattelse, at en vridskade med efterfølgende smerter og hævelse ikke er en skade, hvor selskabet med rimelighed som ubetinget regel kan kræve, at klageren – når han har talt med speciallæge i Danmark og har fulgt dennes råd – tillige søger læge i udlandet. Flertallet bemærker, at selskabet ikke er fremkommet med oplysninger, som giver anledning til at antage, at en læge i udlandet ville have foretaget andet og mere end det, som den danske speciallæge telefonisk anbefalede. I en sådan situation vil kravet i forsikringsbetingelserne om, at behandlingen skal være dokumenteret påbegyndt i udlandet af en lokalt autoriseret læge, reelt have karakter af et krav om bevis for, at skaden er sket i udlandet. Nævnet finder, at der ikke er grundlag for at antage, at skaden ikke er sket som beskrevet af klageren, mens han var på vandretur i udlandet.

Nævnets flertal henviser til tidligere sager (f.eks. sag 51235 og sag 83945), hvor lignende strenge dokumentationskrav i forsikringsbetingelserne ikke er blevet opretholdt som ubetingede dækningsbetingelser under konkrete omstændigheder. På den baggrund finder nævnets flertal, at forsikringsbetingelsernes krav om, at "Behandlingen af tilskadekomsten skal være dokumenteret påbegyndt i udlandet af en lokalt autoriseret læge", jf. betingelsernes punkt 16.3, under disse konkrete omstændigheder ikke kan opretholdes som en ubetinget dækningsbetingelse.

Nævnets mindretal udtaler, at de efter en gennemgang af sagen ikke kan kritisere selskabets afgørelse. Mindretallet har lagt vægt på, at behandlingen af klagerens tilskadekomst først blev påbegyndt efter hjemkomsten til Danmark, og at klagerens telefoniske kontakt med en speciallæge ikke kan føre til et andet resultat.

Klagegebyret tilbagebetales.