Alka Forsikring: Afvisning af erstatning for knæskade efter fald – manglende årsagssammenhæng og forudbestående lidelse

Klagerens ulykkesforsikringssag mod Alka Forsikring vedrører dækning for en knæskade og spørgsmålet om årsagssammenhæng og varigt mén.

Sagens faktiske omstændigheder

Den 18. december 2018 gled klageren og forvred sit højre knæ på en glat trappe på sin arbejdsplads. Klageren søgte først læge den 10. april 2019, knap fire måneder efter hændelsen, grundet diffuse smerter i knæet. Den første lægeundersøgelse viste normale forhold, men senere røntgenundersøgelse den 6. juni 2019 konstaterede en 3 mm konkavitet på knæskallen, hvilket rejste mistanke om brusklæsion. En efterfølgende MR-scanning afkræftede dog brusklæsion, men viste en osteofyt (knogleudvækst), som er et tegn på slidgigt.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstande: Klageren anmodede Ankenævnet for Forsikring om at vurdere Alka Forsikrings afgørelse, da klageren var uenig i selskabets påstand om manglende årsagssammenhæng mellem ulykken, skaden og det varige mén. Klageren fremhævede, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) og et andet forsikringsselskab begge havde accepteret både skade og årsagssammenhæng og udbetalt erstatning. Klageren ønskede, at Alka Forsikring skulle acceptere årsagssammenhængen og udbetale erstatning for varigt mén. Klageren anførte, at smerterne havde været uafbrudte siden skadestidspunktet, og at den konstaterede osteofyt ikke var årsag til generne før faldet.

Alka Forsikrings påstande: Alka Forsikring afviste erstatning for skaden på grund af manglende årsagssammenhæng. Selskabet henviste til, at klageren først søgte læge knap fire måneder efter hændelsen, hvilket betød, at der ikke var dokumentation for strakssymptomer. Selskabet argumenterede for, at den konstaterede osteofyt ikke var traumefremkaldt, men slidbetinget, og at der ikke var påvist strukturel skade som brusklæsion eller muskelsvind. Alka Forsikring henviste til forsikringsbetingelsernes afsnit 6.1.3, der udelukker dækning for udløsning af latente sygdomsanlæg, og afsnit 6.1.4, der udelukker dækning for forværring af følgerne af et ulykkestilfælde, der skyldes en tilstedeværende sygdom. Selskabet fastholdt, at klagerens méngrad var under 5% baseret på deres méntabel, da der alene var tale om smerter og let bevægeindskrænkning. Alka Forsikring understregede desuden, at AES's vurdering af skaden som en arbejdsskade efter Arbejdsskadesikringsloven § 6, stk. 1 ikke kunne danne præcedens for vurderingen i en privat ulykkesforsikring, da der er forskel på ulykkesbegrebet og bevisbyrden for årsagssammenhæng mellem de to forsikringstyper.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse om afslag på erstatning for varigt mén. Nævnet lægger vægt på, at der ikke er dokumenteret straks- eller brosymptomer efter ulykken. Klageren henvendte sig først til læge med smerter i knæet knap fire måneder efter den anmeldte hændelse. En MR-scanning af knæet viste en osteofyt, som er et typisk tegn på slidgigt og sædvanligvis har en anden årsag end et traume, og der blev ikke fundet brusklæsion. Endvidere bemærker nævnet, at klageren anmeldte skaden til Arbejdsmarkedets Erhvervssikring på grund af forværring af smerter i knæet. Nævnet understreger, at afgørelsen fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring ikke kan føre til et andet resultat i denne sag, da bevisbyrden for årsagssammenhæng er lempeligere i arbejdsskadesager i henhold til Arbejdsskadesikringsloven § 12, stk. 2 end i private ulykkesforsikringssager. Klagerens øvrige anbringender, herunder udbetalingsbrev fra et andet privat forsikringsselskab, kan ikke føre til et andet resultat.