AkademikerPension: Anvendelse af karens og fastsættelse af skadetidspunkt for invalidesum

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod AkademikerPension vedrørende anvendelsen af en karensperiode og fastsættelsen af en invalidesum i hendes pensionsordning.

Sagens faktiske omstændigheder

Forsikringstageren blev medlem af AkademikerPension den 1. oktober 2013. Hun blev sygemeldt den 3. november 2014 med symptomer på stress og depression. I 2015 blev hun diagnosticeret med lupus/UCTD og senere med bipolar lidelse. Hun blev visiteret til fleksjob pr. 1. februar 2016 og tilkendt varig halv invalidepension pr. 1. januar 2017, efterfulgt af hel invalidepension pr. 1. februar 2018. Skadestidspunktet for den hele midlertidige invalidepension blev fastsat til december 2016. Forsikringstageren blev opsagt fra sit fleksjob den 1. februar 2018 og startede i et nyt fleksjob den 14. oktober 2019 med 12 effektive timer pr. uge.

Selskabet har ydet bidragsfritagelse fra 1. februar 2016, halve invalideydelser fra 1. januar 2017 og fulde invalideydelser fra 1. februar 2018. Selskabet har udbetalt en invalidesum svarende til forsikringssummen pr. 1. april 2017, under hensyntagen til karens.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande:

• Karensperioden: Klageren anfægter, at karensbestemmelsen er gjort gældende. Hun argumenterer for, at hun først "fik brug for" sine forsikringsdækninger (dvs. modtog invalidepension) efter karensperioden udløb, og at hun ikke var syg med en allerede indtruffet sygdom ved optagelsen i pensionskassen. Hun mener, at hendes sygemelding i november 2014 skyldtes et ekstraordinært belastende arbejdsmiljø og en autoimmun sygdom, der blev fremprovokeret af stress, og ikke en forudbestående lidelse.
• Invalidesummen: Klageren bestrider tidspunktet for tilkendelse af invalidesummen (1. april 2017), da dette medførte en aldersbetinget nedtrapning af summen med 100.000 kr. Hun hævder, at hendes erhvervsevne var varigt nedsat med mindst 2/3 allerede i december 2016.

AkademikerPensions argumenter:

• Karensperioden: Selskabet fastholder, at klageren er omfattet af karensbestemmelsen i pensionsregulativet fra januar 2014, § 1, stk. 4. De anfører, at klagerens invaliditet skyldes psykiske lidelser, som hun har haft igennem det meste af sit liv, og at hun blev sygemeldt i karensperioden (3. november 2014, optaget 1. oktober 2013). De mener, at klagerens invaliditet skyldes en allerede ved optagelsen indtruffet sygdom.
• Invalidesummen: Selskabet anfører, at der ikke forelå dokumentation for, at klagerens erhvervsevne var varigt nedsat med mindst 2/3 før den 1. april 2017. De henviser til, at forventningen fra både klageren og lægerne i en lang periode (også efter 1. april 2017) var, at klageren ville kunne vende tilbage til sit hidtidige fleksjob på 18 effektive timer. Skadetidspunktet for invalidesummen fastsættes til den dag, hvor erhvervsevnen skønnes nedsat varigt, jf. pensionsregulativets bilag A, § 6.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på pensionsregulativet fra januar 2014, selskabets optagelsesbrev af 19. november 2013, samt omfattende lægelige oplysninger, herunder psykiatriske speciallægeerklæringer, rehabiliteringsplaner og kommunale opfølgningssamtaler. Disse dokumenter beskriver klagerens medicinske historik med depressioner siden barndommen, diagnosticering af bipolar lidelse i 2015, og en bindevævssygdom. De viser også forløbet af sygemeldinger, fleksjobansættelser og behandlingsforløb.

Nævnet har behandlet klagen vedrørende karensperioden og invalidesummen. Flertallet af nævnet finder, at selskabet ikke er berettiget til at gøre karens og formindskede pensioner gældende i forhold til klagerens forsikringsdækninger. Dette skyldes, at formuleringen "bliver invalid inden 2 år efter optagelsen" i pensionsregulativet fra 2014, § 1, stk. 4, skal forstås som, at der inden for to år efter optagelsen skal være indtrådt en dækningsberettigende skade i henhold til forsikringsbetingelserne. Da klageren først opnåede forsikringsdækning (bidragsfritagelse) pr. 1. februar 2016, hvilket er 2 år og 4 måneder efter optagelsen i pensionsordningen, forelå der først på dette tidspunkt en dækningsberettigende skade. Denne fortolkning er i overensstemmelse med selskabets velkomstbrev af 19. november 2013, som betonede, at klageren skulle have "brug for sine forsikringsdækninger". Flertallet lægger vægt på, at en erhvervsevnetabsforsikring generelt bygger på et skadevirkningsprincip, hvor den forsikrede begivenhed først anses for indtrådt, når betingelserne for dækning er opfyldt, uanset hvornår den underliggende sygdom opstod.

Vedrørende invalidesummen udtaler alle voterende, at klageren ikke har bevist, at hendes erhvervsevne varigt var nedsat med mindst 2/3 på et tidligere tidspunkt end 1. april 2017. Nævnet bemærker, at det er klagerens bevisbyrde at dokumentere dette. Da der ikke forelå den nødvendige sikkerhed for en varig nedsættelse af erhvervsevnen med mindst 2/3 før den 1. april 2017, kan selskabets afgørelse om fastsættelse af skadetidspunktet til denne dato ikke kritiseres. Dette betyder, at invalidesummens størrelse blev nedtrappet som følge af klagerens alder på dette tidspunkt.

Afgørelse: Selskabet, AkademikerPension, skal anerkende, at karens og formindskede pensioner ikke er gældende i forhold til klagerens forsikringsdækninger, jf. pensionsregulativet fra 2014, § 1, stk. 4. Selskabet skal genoptage sagsbehandlingen med henblik på at genberegne klagerens forsikringsdækninger. Efterudbetalinger til klageren forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Klageren får i øvrigt ikke medhold i sin klage vedrørende tidspunktet for tilkendelse af invalidesummen. Klagegebyret tilbagebetales.