Alka Forsikring: Afvisning af dækning for nakkeskade efter biluheld

Denne sag omhandler en klage fra en forsikringstager mod Forsikrings-Aktieselskabet Alka vedrørende dækning under en heltidsulykkesforsikring. Klageren søger erstatning for nakkeskader, som han mener er opstået efter et ulykkestilfælde, hvor han fik en bils bagklap i hovedet.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte skaden den 23. maj 2019 og oplyste, at han opdagede skaden den 1. oktober 2018, men ikke kunne huske den præcise dato for ulykken. Han forklarede, at han efter ulykken havde oplevet hovedsmerter og øgede nakkesmerter. Første lægekontakt for disse gener skete den 1. april 2019, cirka 6 måneder efter skadens opdagelse.

Det fremgår af lægejournalen, at klageren tidligere har været involveret i flere trafikuheld. Blandt andet blev han den 11. april 2012 indbragt på skadestuen med nakkesmerter/whiplash efter at være blevet påkørt af en bil. Klageren har oplyst, at dette uheld medførte et varigt mén på omkring 10%. I august 2017 opsøgte klageren igen lægen med nakkesmerter, som angiveligt fortsat gav ham gener.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande: Klageren forlanger erstatning, da han mener, at hans ulykkesforsikring bør dække skaderne, eller at han bør henvises til en speciallæge for at fastslå hans méngrad, som han frygter er over 10%. Han udtrykker frustration over selskabets afvisning og manglende hjælp fra det offentlige sundhedsvæsen til at fremskaffe nødvendige oplysninger.

Alka Forsikrings argumenter: Alka Forsikring afviste at dække de anmeldte gener med den begrundelse, at klageren ikke har sandsynliggjort, at generne er en følge af et dækningsberettiget ulykkestilfælde. Selskabet lagde vægt på:

• Manglende dokumentation: Der var ingen lægelig dokumentation for strakssymptomer eller brosymptomer efter det anmeldte ulykkestilfælde.
• Tidsmæssig sammenhæng: Klageren søgte først læge 6 måneder efter skadens opdagelse, hvilket selskabet fandt utilstrækkeligt til at dokumentere tidsmæssig sammenhæng.
• Forudbestående gener: Selskabet henviste til klagerens tidligere trafikuheld, herunder et i 2012, der medførte nakkesmerter/whiplash og et varigt mén på 10%. Forsikringen, tegnet den 4. juni 2018, dækker ikke gener, der er opstået eller forværret på grund af hændelser, der er sket forud for forsikringens tegning. Dette er i overensstemmelse med forsikringsbetingelsernes afsnit 6.1.3 og 6.1.4, som udelukker dækning for udløsning af latente sygdomsanlæg og forværring af følger af et ulykkestilfælde, der skyldes en tilstedeværende sygdom eller lidelse.

Selskabet fastholdt, at det ikke kan forpligtes til at betale for en speciallægeundersøgelse for at afdække følger, der skyldes ulykkestilfælde sket før forsikringens tegning. Ifølge forsikringsbetingelsernes afsnit 5.1.1 defineres et ulykkestilfælde som en pludselig hændelse, der forårsager personskade, og der skal være årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden.

Ankenævnet for Forsikring afgør, at klageren ikke får medhold i sin sag mod Alka Forsikring. Afgørelsen bygger på en vurdering af, at klageren ikke har løftet bevisbyrden for, at de anmeldte gener er en direkte følge af et dækningsberettiget ulykkestilfælde i forsikringsmæssig forstand.

Nævnet lægger vægt på følgende hovedpunkter:

• Manglende dokumentation for strakssymptomer: Der foreligger ingen lægelig dokumentation for umiddelbare symptomer (straks- eller brosymptomer) efter det anmeldte ulykkestilfælde.
• Tidsmæssig sammenhæng: Klageren søgte først læge den 1. april 2019 for nakkesmerter, hvilket var mindst 6 måneder efter den angivelige skades opdagelse den 1. oktober 2018. Denne betydelige forsinkelse i lægekontakt svækker den tidsmæssige sammenhæng mellem hændelsen og symptomerne.
• Forudbestående gener: Lægejournalen viser, at klageren allerede i 2012 var udsat for et færdselsuheld, der medførte nakkesmerter/whiplash. Klageren har selv oplyst, at dette uheld medførte et varigt mén på omkring 10%, og at han fortsat havde nakkesmerter i august 2017. Forsikringen dækker ikke gener, der er opstået eller forværret af et ulykkestilfælde, der er sket forud for forsikringens tegning den 4. juni 2018.

Ankenævnet henviser til forsikringsbetingelsernes afsnit 6.1.3, som udelukker dækning for 'Enhver udløsning af latente sygdomsanlæg, selvom udløsningen skyldes et ulykkestilfælde'. Ligeledes henvises til afsnit 6.1.4, der fastslår, at 'Forværring af følgerne af et ulykkestilfælde, der skyldes en tilstedeværende sygdom eller tilfældigt tilstødende sygdom' ikke dækkes. Endvidere fremgår det af afsnit 6.1.6, at hvis forsikrede har modtaget godtgørelse for gener efter en tidligere ulykke, betales der ikke godtgørelse for de samme gener igen ved et nyt ulykkestilfælde.

Klagerens øvrige anførsler, herunder om muligt hukommelsestab, ventetid hos lægen og en kiropraktors diagnose, ændrer ikke ved nævnets vurdering, da de ikke sandsynliggør, at de aktuelle gener er en direkte følge af det anmeldte ulykkestilfælde i forsikringsmæssig forstand.