Afvisning af dækning for diskusprolaps grundet eksisterende degenerativ lidelse

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod Forsikrings-Aktieselskabet Alka vedrørende afvisning af dækning under en ulykkesforsikring efter en nakkeskade.

Sagens baggrund

Klageren anmeldte den 14. september 2018 en skade, der opstod den 19. august 2018. Hun forklarede, at hun fik et 'ryk i nakken' i forbindelse med, at hun trak i en fryser, der var ved at vælte, mens hun flyttede den. Dette resulterede i en diskusprolaps i nakken. Klageren ønskede skaden anerkendt, økonomisk hjælp til behandling og dækning for eventuel forværring i fremtiden, idet hun anførte, at hun aldrig tidligere havde haft problemer med nakken eller var bekendt med degenerative forandringer.

Alka Forsikring afviste indledningsvis dækning den 17. december 2018. Selskabet henviste til, at klagerens diagnose, 'foraminal stenose', ikke skyldtes det anmeldte ulykkestilfælde, men var en degenerativ nakkelidelse, der muligvis først var blevet symptomgivende ved hændelsen. Selskabets cheflægekonsulent vurderede, at hændelsen i sig selv ikke var egnet til at medføre en varig nakkeskade.

Lægelige oplysninger

De indhentede lægelige oplysninger viste, at klageren opsøgte læge den 29. august 2018 med nakkesmerter og snurren i fingrene. En MR-scanning den 12. september 2018 afslørede:

• Udrettet cervikal lordose (halsvirvelsøjlens krumning).
• Discusdegeneration fra C4 til C7.
• Bilateral uncovertebralledsartrose (slidgigt) på flere niveauer (C5/C6, C6/C7, C7/Th1), hvilket medførte svær forsnævring af foramina (hulrum, hvor nerver løber).

Konklusionen var svær foraminal stenose og degenerative forandringer. Lægerne fandt ingen traumatisk skade, der kunne forklare disse forandringer som følge af en hændelse mindre end en måned forud for scanningen. En journal fra juli 2016 viste desuden, at klageren havde haft nakkesmerter i juni 2016, som blev behandlet med fysioterapi.

Parternes argumentation

Alka fastholdt sin afvisning over for nævnet. Selskabet argumenterede, at klagerens gener skyldtes en eksisterende lidelse i form af markante degenerative forandringer i halshvirvelsøjlen, som ikke var forårsaget af den anmeldte hændelse, men havde udviklet sig over år. Selskabet fremhævede, at forsikringsbetingelserne undtager dækning for udløsning af latente sygdomsanlæg og forværring af følgerne af et ulykkestilfælde, der skyldes en tilstedeværende sygdom, uanset om forsikringstageren var vidende om forholdet.

Klageren fastholdt sin uenighed og anførte, at hun ikke var bekendt med de degenerative forandringer og mente, at Alka havde truffet en forhastet afgørelse. Hun udtrykte bekymring for, at selskabets fortolkning af latente sygdomsanlæg ville afvise næsten alle erstatningssager, og anmodede om, at Alka betalte for en speciallægeerklæring.

Klageren får ikke medhold i sin klage over Forsikrings-Aktieselskabet Alkas afvisning af dækning under ulykkesforsikringen.

Nævnets begrundelse

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af dækning. Afgørelsen er baseret på en gennemgang af sagens oplysninger, herunder de lægelige dokumenter og forsikringsbetingelserne.

Det er afgørende, at både den individuelt tegnede fritidsulykkesforsikring og den kollektive heltidsulykkesforsikring indeholder undtagelser for dækning. Disse undtagelser omfatter:

• Enhver udløsning af latente sygdomsanlæg, selvom udløsningen skyldes et ulykkestilfælde.
• Forværring af følgerne af et ulykkestilfælde, der skyldes en tilstedeværende sygdom eller tilfældigt tilstødende sygdom.

Nævnet har lagt vægt på de lægelige oplysninger, som viser, at klageren forud for den anmeldte hændelse havde markante degenerative forandringer i halshvirvelsøjlen. En MR-scanning foretaget den 12. september 2018 bekræftede svær foraminal stenose og degenerative forandringer i nakken. Disse forandringer kan ikke være opstået som følge af den anmeldte hændelse mindre end en måned forud for scanningen, men må derimod have udviklet sig over tid.

Desuden fremgår det af et journalnotat fra den 19. juli 2016, at klageren allerede i begyndelsen af juni 2016 havde haft smerter i nakken. Dette understøtter, at der var en forudbestående lidelse.

Ankenævnet konkluderer, at klagerens gener skyldes en eksisterende lidelse i form af degenerative forandringer i halshvirvelsøjlen, som ikke er forårsaget af den anmeldte hændelse. Hændelsen må alene formodes at have gjort den eksisterende lidelse symptomgivende, og hændelsen i sig selv var ikke egnet til at udløse varige følger. Derfor er der ikke grundlag for erstatning under ulykkesforsikringerne.