Afvisning af méngodtgørelse efter rygsmerter ved løft: Pludselig hændelse vs. gradvis udvikling

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Forsikrings-Aktieselskabet Alka vedrørende dækning under en ulykkesforsikring for en ryglidelse opstået under arbejdet.

Sagens baggrund

Klageren anmeldte den 16. september 2018, at hun den 20. juni 2018 havde pådraget sig rygsmerter ved tungt løft på sin arbejdsplads, hvor hun tømte en palle med kopipapir. Hun forklarede, at hun fik smerter i håndled, arme og især ryggen. Alka Forsikring afviste indledningsvis dækning med den begrundelse, at der ikke var tale om en pludselig hændelse, men derimod smerter opstået over et tidsrum. Klageren præciserede efterfølgende, at hun havde oplevet et "vrid/knæk" i ryggen, og at skaden var opstået pludseligt.

Sagen blev også behandlet af Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) som en arbejdsskadesag. AES anerkendte i første omgang ikke skaden som en erhvervssygdom, men anerkendte senere hændelsen som en arbejdsskade med en varig méngrad på 8%. Alka Forsikring indhentede lægelige oplysninger og forelagde sagen for sin cheflægekonsulent, som vurderede, at der var tale om gradvist udviklede lændesmerter uden direkte forbindelse til en pludselig hændelse og uden årsagssammenhæng mellem hændelsen og de aktuelle gener. Alka fastholdt derfor sin afvisning af dækning. Klageren har ikke ønsket at give Alka fuld adgang til AES-akterne i arbejdsskadesagen.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstande

Klageren kræver erstatning fra sin ulykkesforsikring. Hun anfører, at hændelsen den 20. juni 2018 var en pludselig hændelse, der forårsagede personskade, idet hun mærkede et "vrid/knæk" i ryggen under løft af tunge kasser. Hun fremhæver, at AES har anerkendt skaden som en arbejdsskade med en méngrad på 8%, og at AES ikke har foretaget fradrag for hendes forudbestående knogleskørhed i méntabellen. Klagerens repræsentant argumenterer for, at bevægelsen med at løfte en 12,5 kg kasse er egnet til at forårsage en varig skade i ryggen, og at der foreligger lægelig dokumentation for både straks- og brosymptomer.

Selskabets argumenter

Alka Forsikring fastholder, at skaden ikke er dækket af ulykkesforsikringen, da den ikke opfylder kravet om en "pludselig hændelse". Selskabet henviser til, at klagerens smerter ifølge lægelige oplysninger udviklede sig gradvist over ca. 3 timer under arbejdet med at flytte papirkasserne. Alka påpeger, at ulykkesbegrebet i private forsikringer er forskelligt fra arbejdsskadebegrebet i Arbejdsskadesikringsloven § 6, stk. 1, som er bredere og inkluderer påvirkninger over op til 5 dage. Selskabet anfører desuden, at der ikke er dokumentation for årsagssammenhæng mellem den anmeldte hændelse og klagerens aktuelle gener, og at klagerens forudbestående knogleskørhed er relevant, da forsikringen ikke dækker udløsning af latente sygdomsanlæg eller forværring af følger af en ulykke, der skyldes en tilstedeværende sygdom. Alka har desuden forelagt sagen for AES to gange i den private ulykkesforsikringssag (P-sag), hvor AES har vurderet, at der ikke var årsagssammenhæng, og at méngraden var under 5 procent.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnets begrundelse

Ankenævnet har gennemgået sagens oplysninger og finder, at det beskrevne hændelsesforløb ikke kan anses for et ulykkestilfælde i forsikringsbetingelsernes forstand. Nævnet finder derfor, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Hændelsesforløbet: Klageren løftede mange kasser med kopipapir over en længerevarende periode på ca. 3 timer, hvor smerterne gradvist udviklede sig. Dette forløb opfylder ikke forsikringsbetingelsernes krav om en "pludselig hændelse", der forårsager personskade. Selvom klageren har anført, at hun mærkede et "vrid/knæk" i ryggen, ændrer dette ikke ved den samlede vurdering af, at smerterne opstod gradvist under arbejdet.

• Definition af ulykkestilfælde: Ulykkesbegrebet i private ulykkesforsikringer er snævrere end i arbejdsskadeforsikringsloven. At Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) har anerkendt hændelsen som en arbejdsskade efter Arbejdsskadesikringsloven § 6, stk. 1, hvor en ulykke kan omfatte en påvirkning, der sker inden for 5 dage, har ikke betydning for dækningen under den private ulykkesforsikring, som kræver en pludselig hændelse.

• Årsagssammenhæng: Nævnet finder, at der på det foreliggende grundlag ikke er årsagssammenhæng mellem den anmeldte hændelse og klagerens aktuelle gener. Dette er baseret på AES's udtalelser af 3. september 2019 og 19. november 2019 i P-sagen (den private ulykkesforsikringssag), hvor det blev vurderet, at den anmeldte hændelse ikke var egnet til at medføre varige gener i ryg, bryst og lænd. AES vurderede i den forbindelse, at klagerens varige mén var under 5 procent på grund af manglende årsagssammenhæng.

• Bevisbyrde: Efter almindelige forsikringsretlige principper påhviler det klageren at bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav, herunder at skaden er forårsaget af en pludselig hændelse. Dette har klageren ikke godtgjort.

• Forudbestående lidelser: Forsikringsbetingelserne undtager dækning for udløsning af latente sygdomsanlæg eller forværring af følgerne af et ulykkestilfælde, der skyldes en tilstedeværende sygdom. Klagerens forudbestående knogleskørhed er relevant i denne sammenhæng, da ulykkesforsikringen ikke kompenserer for forværring eller gener, der skyldes forudbestående helbredsmæssige forhold.