Afvisning af ulykkesforsikring efter cykelstyrt: Manglende dokumentation for årsagssammenhæng

Introduktion til sagen

Klageren har en ulykkesforsikring hos Alm. Brand Forsikring A/S og anmeldte en skade efter et cykelstyrt den 15. august 2016. Selskabet har afvist dækning med henvisning til manglende årsagssammenhæng mellem ulykken og de anmeldte gener.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren fastholder, at der er en klar årsagssammenhæng mellem cykelstyrtet og de aktuelle skuldergener, hvilket understøttes af en speciallægeerklæring af 21. august 2019. Klageren er uforstående over for både selskabets og Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) afgørelser, som har fastholdt et varigt mén på under 5% grundet manglende årsagssammenhæng. Klageren mener, at selskabet og AES har fejlfortolket forløbet og mistænkeliggjort klageren. Klageren ønsker Retslægerådets stillingtagen og kræver, at selskabet anerkender årsagssammenhæng og dækker advokatomkostninger. Den sene anmeldelse af skaden (1 år og 4 måneder efter ulykken) forklares med, at klageren ikke umiddelbart forstod skadens alvor og troede, generne ville forsvinde af sig selv.

Selskabets påstande og argumenter

Selskabet afviser dækning med henvisning til manglende lægelig dokumentation for et ulykkestilfælde i nær tidsmæssig sammenhæng med hændelsen. De primære lægelige akter, herunder journaloplysninger fra klagerens første lægekontakt den 10. oktober 2016, nævner senebetændelse og gener efter træning i fitnesscenter, men ikke et cykelstyrt. Oplysninger om cykelstyrtet som årsag til generne fremgår først af journalerne i marts 2018, over et år efter ulykken. Selskabet har indhentet vejledende udtalelser fra AES, som i både april 2018 og marts 2020 fastholdt, at der ikke var tilstrækkelig årsagssammenhæng, og at méngraden var under 5%. Selskabet mener, at klagerens gener sandsynligvis skyldes andre forhold, herunder forudbestående gener. Selskabet afviser at dække advokatomkostninger, da advokatens medvirken ikke har ført til en ændret afgørelse.

Forsikringsbetingelser

Ifølge forsikringsbetingelserne er det et krav for dækning, at der er medicinsk årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden, og at ulykkestilfældet i sig selv er egnet til at forårsage personskaden.

Ankenævnet finder ikke grundlag for at give klageren medhold i sagen.

Nævnet har lagt vægt på, at de lægelige bilag i sagen ikke indeholder tidsnære oplysninger om ulykkestilfældet den 15. august 2016. De første dokumenterede klager over skuldergener er fra den 10. oktober 2016, hvor klageren søgte smertestillende medicin for senebetændelse efter træning. Oplysninger om cykelstyrtet som årsag til generne fremgår først af journalnotater fra marts 2018, mere end et år efter hændelsen.

Nævnet har i sin vurdering inddraget speciallægeerklæringen af 21. august 2019 og Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) vejledende udtalelse af 24. marts 2020. Selvom speciallægeerklæringen angiver en sammenhæng, har AES fastholdt, at der ikke er tilstrækkelig dokumentation for årsagssammenhæng mellem ulykken og de aktuelle gener, og at méngraden derfor er under 5%.

Efter en gennemgang af sagens materiale finder nævnet ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af forsikringsdækning. Klageren har ikke godtgjort, at der er årsagssammenhæng mellem den anmeldte ulykke og hans aktuelle gener.

Nævnet finder heller ikke grundlag for at pålægge selskabet at dække klagerens udgifter til advokat. Dette skyldes, at det følger af nævnets vedtægter § 23, stk. 3, at en part som udgangspunkt ikke skal betale omkostninger ved tvistløsningsbehandlingen i nævnet til modparten.