Tvist om méngrad efter faldulykke: Krav om fornyet vurdering af knæ- og ankelskade

Denne sag omhandler en klage fra en forsikringstager over CBL Insurance Europe dac (under konkurs) vedrørende en méngradsvurdering efter en faldskade.

Sagens baggrund

Klageren anmeldte en faldskade, der skete den 13. december 2017 på et offentligt fortov. Ved faldet vred klageren voldsomt om på sin venstre ankel og faldt direkte ned på sit venstre knæ. MR-scanninger viste en meniskskade i venstre knæ og en osteochondral læsion i talonaviculær i venstre ankel. Klageren har desuden anført, at en forudbestående skade i højre knæ er blevet væsentligt forværret som følge af skaderne i venstre ben.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren kræver en méngrad på minimum 10 % eller højere. Klageren mener, at selskabets gennemgang af sagen har været lemfældig og mangelfuld, og at selskabet ikke har forholdt sig til, at der er tale om en "multibel skade", hvor skaderne påvirker og forstærker hinanden. Klageren har anført, at hun oplever konstante smerter, er haltende, har nedsat gangdistance, og at skaderne påvirker hendes daglige liv betydeligt, herunder evnen til at cykle og sove på venstre side. Klageren har også oplyst om et stigende forbrug af smertestillende medicin. Klageren har desuden henvist til, at hun tidligere har fået tilkendt en méngrad på 10 % fra sin arbejdsgivers forsikringsselskab for samme forhold. Klagerens advokat har fremhævet, at der ved vurdering af den samlede méngrad skal tages højde for Méntabellens punkt 3.2.3. OM MULTIPLE (FLERE) SKADER.

Klageren har endvidere anført, at hun ikke har modtaget lægekonsulentens skrivelse vedrørende hendes skader, til trods for at hun har krav på dette i henhold til Persondataloven.

Selskabets påstande og argumenter

Selskabet har anerkendt ulykken som dækningsberettiget i henhold til forsikringsvilkårene. Selskabet har dog vurderet klagerens méngrad som følge af ulykken til at være 5 %. Da forsikringsvilkårene kræver en méngrad på 10 % eller mere for at være berettiget til erstatning, har selskabet afvist at yde dækning. Selskabet har begrundet sin afgørelse med, at méngraden for venstre fodled er vurderet til 5 % svarende til D.2.2.2. i Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vejledende méntabel. Selskabet har lagt vægt på, at en ortopædkirurg senest har fundet stort set normal bevægelighed i fodleddet samt tegn på neurogene smerter. Selskabet har også anført, at der tages stort set ikke noget smertestillende medicin, og at gener fra højre knæ ikke vedrører den anmeldte faldskade. Selskabet har desuden anført, at der ikke er lægelig dokumentation for méngrader, hvad angår venstre knæ.

Dokumentation

Sagen indeholder diverse dokumentation, herunder MR-scanninger af venstre ankel og knæ, lægelige undersøgelser, journaludskrifter fra fysioterapi, funktionsattester vedrørende knæ og fod/underben, samt skadesanmeldelsen. Der er også henvist til Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vejledende méntabel, herunder punkterne D.2.2.2. (Brud på fodled helet med lette smerter og let nedsat bevægelighed 5%), D.2.7.6. (Læsion af menisk uden smerter og med normal bevægelighed <5%) og D.2.7.7. (Læsion af menisk med lette smerter, let muskelsvind, eventuelt let nedsat bevægelighed og eventuelt indeklemningstilfælde 5%).

Selskabet, CBL Insurance Europe dac (under konkurs), v/Caplin ApS, skal indhente og betale for en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring. Selskabet skal lade denne vejledende udtalelse indgå ved en fornyet stillingtagen til klagerens anmeldelse. En eventuel erstatning forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Klagegebyret tilbagebetales.

Begrundelse

Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at det må anses for antageliggjort, at klageren som følge af den anmeldte hændelse den 17/12 2017 kan have fået varigt mén svarende til en méngrad på 10 % eller derover. Nævnet finder, at selskabet derfor skal indhente og betale for en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring. Selskabet skal lade denne vejledende udtalelse indgå ved en fornyet stillingtagen til klagerens anmeldelse.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på oplysningerne om klagerens gener fra venstre ankel og venstre knæ.