Tandforsikring: Dækning af kronebehandling efter tandfraktur trods tidligere journalnotat om potentiel risiko

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og dennes tandforsikringsselskab om dækning af en kronebehandling. Kernen i sagen er, hvorvidt behandlingsbehovet skal anses for at have eksisteret før forsikringens tegning, baseret på et journalnotat fra en tandlæge.

Sagens forløb

Klageren tegnede en gruppeforsikring for tandskader med ikrafttrædelse den 1. juli 2017. I januar 2020 flækkede en af klagerens tænder (tand -6), hvorefter tandlægen anbefalede en kronebehandling. Behandlingen blev udført i marts 2020.

Selskabet afviste at dække udgiften til kronen med henvisning til, at behovet var forudbestående. Selskabet dækkede dog udgiften til en forudgående rodbehandling af samme tand.

Parternes argumenter

Klagerens påstand: Klageren kræver betaling for kronen. Klageren anfører, at behandlingsbehovet først opstod, da tanden rent faktisk knækkede i 2020, hvilket var 2,5 år efter forsikringens tegning. Tandlægens tidligere notat var kun en betinget anbefaling, der forudsatte en fraktur, som endnu ikke var sket.

Selskabets påstand: Selskabet afviser dækning og fastholder, at behandlingsbehovet var diagnosticeret før forsikringens start den 1. juli 2017. De henviser til forsikringsbetingelsernes punkt 6.2, som undtager "allerede igangværende, planlagte eller anbefalede behandlinger". Selskabet baserer sin afvisning på et journalnotat fra 2016, hvor tandlægen noterede, at tanden skulle krones, hvis den frakturerede.

Relevant dokumentation

De centrale beviser i sagen er uddrag fra klagerens tandlægejournal:

Ankenævnet giver klageren medhold.

Nævnet fastslår, at selskabet skal yde dækning for kronebehandlingen af tanden -6 i overensstemmelse med forsikringsbetingelserne. Selskabet skal desuden forrente allerede forfaldne beløb i henhold til forsikringsaftalelovens § 24.

Begrundelse

Nævnet lægger vægt på, at selskabet ikke har kunnet godtgøre, at kronebehandlingen var undtaget dækning i medfør af forsikringsbetingelsernes punkt 6.2, som udelukker "allerede igangværende, planlagte eller anbefalede behandlinger".

Nævnet fremhæver, at tandlægens journalnotat fra 2016 var betinget af en fremtidig hændelse: "skal krones hvis fraktur her". Den faktiske fraktur, og dermed det konkrete behandlingsbehov, opstod først i 2020.

Derfor konkluderer nævnet, at det aktuelle behandlingsbehov ikke eksisterede på forsikringens tegningstidspunkt i 2017. En undtagelsesbestemmelse kan, efter sin ordlyd, ikke udstrækkes til at omfatte enhver behandling, som med en vis sandsynlighed kunne blive aktuel i fremtiden.