Afgørelse om uenighed vedrørende erhvervsevnetab og forsikringsdækning

Denne sag omhandler en forsikringstageraf klage over Danica Pensions afgørelse vedrørende dækning for tab af erhvervsevne.

Sagens baggrund

Forsikringstageren blev sygemeldt den 5. november 2015 på grund af arbejdsrelateret stress og blev opsagt i november 2015. Symptomerne inkluderede stress, store smerter, kronisk træthed og forhøjet CRP. Efter psykologbehandling via Danica viste stresssymptomerne bedring, men træthed og smerter fortsatte. I august 2018 blev forsikringstageren diagnosticeret med fibromyalgi og kronisk forhøjet CRP. I november 2018 blev hun tilkendt et fleksjob på 12 timer ugentligt og er siden fastansat i et sådant job i samme branche, dog med en væsentligt lavere indtægt.

Parternes påstande og argumenter

Forsikringstagerens påstand: Forsikringstageren ønsker 100% udbetaling af sin forsikring ved tab af erhvervsevne (TAE) samt præmiefritagelse. Hun fastholder, at hendes erhvervsevne er nedsat med to tredjedele, baseret på hendes helbredsmæssige tilstand og resultater fra arbejdsprøvninger, der viser, at hun belastes ved mere end 10-12 timers arbejde ugentligt. Hun henviser til speciallægeerklæringer, der understøtter, at hendes nuværende arbejdsniveau er optimalt og ikke kan øges.

Danica Pensions påstand: Selskabet påstår frifindelse og gør gældende, at forsikringstagerens erhvervsevne kun er nedsat med halvdelen, ikke to tredjedele. Danica Pension baserer sin vurdering primært på objektive målbare gener fra indhentede speciallægeerklæringer og journaler. Selskabet mener, at forsikringstageren med træning, smertestillende medicin og et godt arbejdsmiljø bør kunne bestride et job med en arbejdstid på mere end en tredjedel. Selskabet skelner mellem kommunens vurdering af fleksjob (baseret på konkret jobfunktion) og selskabets vurdering af generel erhvervsevne (baseret på forsikringsbetingelserne og objektive lægelige fund).

Relevant dokumentation

Sagen indeholder speciallægeerklæringer fra psykiater (8. september 2017) og reumatolog (9. august 2019), lægeerklæring fra egen praktiserende læge (30. august 2018) samt indstillinger fra rehabiliteringsteamet (30. oktober 2018) vedrørende arbejdsprøvninger. Disse dokumenter beskriver forsikringstagerens tilstand, herunder fibromyalgi, kronisk forhøjet CRP, træthed og smerter, samt vurderinger af hendes funktionsniveau og skånebehov. Forsikringstageren har også henvist til WHO's ICD-11 anerkendelse af kroniske smerter som selvstændige sygdomme.

Nævnet finder efter en gennemgang af sagen og en samlet vurdering, at klageren ikke har bevist, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat med to tredjedele. Nævnet vurderer, at klageren med de rette skånebehov vil være i stand til at arbejde og tjene mere end en tredjedel af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Klageren blev sygemeldt i 2015 med stress og har efterfølgende fået diagnoserne fibromyalgi og forhøjet CRP.
• Af psykiatrisk speciallægeerklæring af 8. september 2017 fremgår det, at der er en betydelig risiko for, at klageren ikke igen vil kunne opnå ordinære vilkår på arbejdsmarkedet, og at hun formentlig altid vil have en varig funktionsnedsættelse. Det vurderes, at hendes timetal kan øges noget i forhold til de aktuelle 15 timer ugentligt, men at det er overordentligt væsentligt, at hun ikke presses op i timetal for at undgå et nyt psykisk sammenbrud. Der er behov for skåneforanstaltninger som overskuelige arbejdsopgaver, ingen krav om planlægning, strukturering og overblik, samt et roligt og forstående arbejdsmiljø.
• Af reumatologisk speciallægeerklæring af 9. august 2019 fremgår det, at der er varige skånehensyn i forhold til belastende arbejde, især med fokus på repetitive gentagelser. Det vurderes, at klagerens aktuelle arbejdsniveau og funktion er optimale i forhold til skånehensyn, og der er umiddelbart ikke tegn på, at timetallet kan øges.
• Rehabiliteringsteamets indstilling af 30. oktober 2018 vedrørende praktikforløbet fra 4. januar 2018 til 14. september 2018 viser, at klageren i hele perioden var i stand til at arbejde 12-12,5 timer om ugen. Praktikken blev påbegyndt med 12 timer ugentligt fordelt på 4 dage, og arbejdseffektiviteten var 100%. En øgning af timetallet resulterede i øget træthed og smerter, hvilket førte til en justering af arbejdstiden. Skånehensyn blev vurderet tilgodeset i praktikken, herunder reduceret tid, mulighed for pauser, ikke fysisk belastende arbejde, begrænset stressniveau, aftalte arbejdsopgaver og ingen repeterende manuelle arbejdsfunktioner.
• Klageren blev efterfølgende ansat i et fleksjob på 12 timer om ugen i samme virksomhed og branche, som hun arbejdede i, da hun blev sygemeldt.
• Nævnet har desuden lagt vægt på, at klageren – bortset fra en virksomhedspraktik i perioden fra 19. juni 2017 til 11. september 2017 – ikke er blevet arbejdsprøvet på det brede arbejdsmarked.

Efter almindelige forsikringsretlige principper er det den, der rejser et krav, der skal bevise rigtigheden heraf. Nævnet finder, at klageren ikke har løftet denne bevisbyrde for, at hendes erhvervsevne er nedsat med to tredjedele, som krævet af forsikringsbetingelserne for fuld dækning.

Som følge heraf får klageren ikke medhold.