Afgørelse om forældelse af krav på ulykkesforsikring

Denne sag omhandler en klage over CBL Insurance Europe dac (under konkurs) vedrørende afvisning af dækning under en ulykkesforsikring med henvisning til forældelse.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren kom den 13. marts 2017 til skade på sit arbejde med et ryk i højre arm. Første lægebesøg fandt sted den 4. maj 2017 på grund af smerter. I sommeren 2017 blev der konstateret forandringer på en sene i højre skulder ved ultralydsscanning, hvilket førte til bekymring for en varig skade. I efteråret 2017 blev der stillet en operationskrævende diagnose efter en MR-scanning.

Klageren anmeldte skaden til Caplin den 23. marts 2020. Selskabet afviste kravet med henvisning til en forældelsesfrist på tre år gældende fra skadedatoen den 13. marts 2017.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren var uenig i afvisningen og anførte, at hun på skadedatoen ikke var bekendt med, at der var sket en varig skade. Hendes første bekymring opstod først efter ultralydsscanningen i sommeren 2017. Den sene anmeldelse den 23. marts 2020 skyldtes, at hun først på denne dato blev opmærksom på, at hun var dækket af en ulykkesforsikring gennem sin fagforening. Hun havde ikke tidligere modtaget information om forsikringens eksistens fra fagforeningen eller selskabet.

Klageren havde desuden anmeldt skaden til sin private ulykkesforsikring den 28. juni 2017 og til arbejdsskadeforsikringen (AES), hvor AES den 14. januar 2019 havde afgjort sagen med en méngrad på 15%.

Klageren ønskede, at Caplin anerkendte skaden som rettidigt anmeldt og fulgte AES' afgørelse.

Selskabets påstande og argumenter

Selskabet fastholdt, at sagen var forældet, da anmeldelsen til Caplin skete mere end tre år efter skadedatoen.

Selskabet, CBL Insurance Europe dac, skal anerkende, at klagerens krav om forsikringsdækning efter ulykkestilfældet den 13. marts 2017 ikke er forældet, og skal genoptage behandlingen af sagen på det grundlag. Klagegebyret tilbagebetales.

Ankenævnet begrunder sin afgørelse med en henvisning til Forældelsesloven § 2 og Forældelsesloven § 3. Disse paragraffer fastslår, at forældelsesfristen på tre år regnes fra det tidligste tidspunkt, hvor fordringshaveren kunne kræve fordringen opfyldt. Hvis fordringshaveren var ubekendt med fordringen, regnes forældelsesfristen dog først fra den dag, hvor fordringshaveren fik eller burde have fået kendskab hertil.

Nævnet bemærker, at i ulykkessager løber forældelsesfristen efter nævnets praksis fra det tidspunkt, hvor sikrede har kendskab til sit eventuelle krav mod selskabet. Det er den part, der påberåber sig forældelse, der har bevisbyrden for, at kravet er forældet.

På baggrund af det sparsomt oplyste medicinske grundlag finder nævnet det betænkeligt at lægge til grund, at klageren forud for den 24. marts 2017 burde have været klar over, at ulykkestilfældet den 13. marts 2017 havde medført følger, der kunne danne grundlag for et krav mod selskabet. Derfor var selskabet ikke berettiget til at afvise klagerens krav med henvisning til forældelse ved anmeldelsen.