Afgørelse om afvisning af dækning for psykiske gener efter traumatisk oplevelse grundet manglende fysisk mén

Sagen omhandler en klage over NEM Forsikrings afvisning af dækning under en ulykkesforsikring efter en traumatisk arbejdsulykke, der resulterede i både psykiske og fysiske mén.

Hændelsen og skader

Klageren blev den 15. september 2015 udsat for en traumatisk oplevelse på sin arbejdsplads, hvor hun fandt en person, der havde begået selvmord. Hændelsen medførte, at klageren udviklede psykiske mén, herunder en depressiv enkeltepisode og uspecificeret belastningsreaktion, samt fysiske mén i form af migræneanfald.

Selskabets afvisning

NEM Forsikring afviste klagerens krav med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 3.4.1. Dette punkt angiver, at "Invaliditet i form af psykiske følger er kun dækket, hvis ulykkestilfældet tillige har medført et dækningsberettiget fysisk varigt mén, som har medført udbetaling fra forsikringen. Invaliditet i form af psykiske følger alene er således ikke dækket af forsikringen". Selskabet argumenterede for, at klagerens méngrad, fastsat af Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) til 15%, alene var begrundet i psykiske følger (sværere uspecificeret belastningsreaktion jf. méntabellens punkt J.2.2) og ikke et dækningsberettiget fysisk mén.

Klagerens argumenter

Klagerens repræsentant gjorde gældende, at klageren havde pådraget sig både fysiske og psykiske mén, og at migrænen skulle betragtes som et fysisk mén, der opfyldte betingelserne for dækning. Det blev fremført, at forsikringsbetingelserne ikke krævede, at det fysiske mén skulle være udløst af et fysisk traume, og at selskabets fortolkning var uklar og stred mod den almindelige koncipistregel, hvorefter uklare vilkår skal fortolkes til fordel for forbrugeren. Klageren henviste til, at AES's vurdering af méngraden var en samlet skønsmæssig vurdering, og at migrænen var dokumenteret i speciallægeerklæringen som en følge af hændelsen. Det blev også anført, at hændelsen havde forårsaget en personskade i arbejdsskadelovens forstand.

AES's vurdering

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) anerkendte hændelsen som en arbejdsskade og fastsatte et varigt mén på 15%. AES's méngrad var dog primært baseret på den sværere uspecificerede belastningsreaktion og depression, og nævnte ikke migræne som en direkte årsag til den fastsatte méngrad.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet har lagt til grund, at klageren den 15. september 2015 var udsat for et ulykkestilfælde, der medførte psykiske mén, og at hun af Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) har fået anerkendt en méngrad på 15% som følge af en depressiv enkeltepisode og uspecificeret belastningsreaktion.

Nævnet bemærker, at selskabet ikke bestrider, at klagerens migræne er en følge af ulykken, og at migrænen er en fysisk og ikke psykisk følge af ulykkestilfældet.

Det følger af forsikringsbetingelsernes punkt 3.4.1, at "Invaliditet i form af psykiske følger er kun dækket, hvis ulykkestilfældet tillige har medført et dækningsberettiget fysisk varigt mén, som har medført udbetaling fra forsikringen. Invaliditet i form af psykiske følger alene er således ikke dækket af forsikringen".

Efter almindelige forsikringsretlige principper påhviler det den, der rejser et krav, at bevise rigtigheden heraf.

Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hun ved ulykken den 15. september 2015 har pådraget sig fysiske gener af et omfang, der selvstændigt berettiger til udbetaling fra forsikringen, når der bortses fra det psykiske mén.

Ankenævnet har lagt vægt på, at hverken Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings afgørelse af 27. december 2019 eller Ankestyrelsens afgørelse af 10. januar 2019 har inddraget klagerens migrænegener ved opgørelsen af méngraden. Klageren har heller ikke på anden vis godtgjort, at migrænegenerne kan henføres til ulykken i et omfang, der berettiger til forhøjelse af méngraden ud over den méngrad, der er fastsat for de psykiske følger af ulykken.

Da det er et krav for at opnå dækning fra forsikringen, at ulykkestilfældet har medført et dækningsberettigende fysisk varigt mén, som har medført udbetaling fra forsikringen, og klageren ikke har godtgjort, at denne betingelse er opfyldt, har nævnet ikke grundlag for at kritisere, at selskabet har afvist at yde dækning for klagerens psykiske gener.