Afgørelse om afslag på dækning for midlertidigt erhvervsevnetab grundet løn under sygdom

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Norli Pension Livsforsikring A/S vedrørende udbetaling af forsikringsydelse som følge af tab af erhvervsevne. Forsikringstageren har en pensionsordning med en summaforsikring, tegnet i 1997, der dækker tab af erhvervsevne.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren blev sygemeldt den 4. juli 2018 og afskediget i september 2018 med lønophør pr. 1. april 2019. Hun søgte om udbetaling for tab af erhvervsevne fra den 30. september 2018. Klageren anfører, at hendes forsikring er en summaforsikring, som ikke er afhængig af lønindkomst, men alene giver ret til udbetaling, hvis den helbredsmæssige vurdering tilsiger, at erhvervsevnen er nedsat med mindst 2/3. Hun argumenterer for, at formuleringen i forsikringsbetingelserne om at "tjene mere end 1/3" alene vedrører evnen til at arbejde og ikke et krav om faktisk indtægtstab. Klageren påpeger, at der intet sted i forsikringsbetingelserne er beskrevet, at forsikrede skal have et indtægtstab på mere end 2/3. Hun henviser desuden til en tidligere udbetaling fra Skandia (den daværende forsikringsgiver) i 2012 under samme police, hvor hun modtog løn under sygdom, men alligevel fik udbetaling. Klageren mener, at eventuelle uklarheder i aftalegrundlaget må komme selskabet til skade i henhold til koncipistreglen, jf. Aftaleloven § 38b og Forbrugeraftaleloven. Hun kræver dækning for perioden 4. oktober 2018 til 1. juli 2019, da Norli kun har udbetalt for juli 2019 og givet præmiefritagelse for samme måned.

Selskabets påstande og argumenter

Norli Pension Livsforsikring A/S fastholder, at der er tale om en tvist, hvorvidt selskabet er berettiget til at lade et økonomisk kriterium indgå som en del af vurderingen af klagerens erhvervsevne. Selskabet anfører, at det er en betingelse for udbetaling, at klageren har et økonomisk tab, hvilket ikke var tilfældet, da hun modtog fuld løn under sygdom frem til 1. april 2019. Selskabet henviser til forsikringsbetingelserne "Forsikringsbetingelser 90-12", som ifølge selskabet tydeligt angiver, at både et helbredsmæssigt og et økonomisk kriterium skal være opfyldt, før der kan udbetales forsikringsydelse. Selskabet vurderer, at klagerens erhvervsevne først var nedsat i dækningsberettigende omfang fra 1. april 2019, hvor hendes løn ophørte. Derfor var klageren først berettiget til udbetaling fra 1. juli 2019 efter udløbet af den 3 måneders karensperiode. Selskabet afviser, at den tidligere udbetaling fra Skandia i 2012 forpligter dem, da der ikke er afgivet et fremadrettet bindende tilsagn om, at forsikringen dækker uanset modtagelse af fuld løn under sygdom. Selskabet henviser til tidligere kendelser fra Ankenævnet for Forsikring (bl.a. 85.874, 93714, 89427 og 89212) samt en Højesteretsdom (U2004.374H), der understøtter deres fortolkning af forsikringsbetingelserne.

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse, og klageren får derfor ikke medhold.

Ankenævnet bemærker, at for individuelt tegnede erhvervsevnetabsforsikringer med et indtjeningskriterium – hvor en arbejdsgiver efter forsikringsbetingelserne ikke har ret til hel eller delvis kompensation af den lønudbetaling, som arbejdsgiveren måtte udbetale til forsikringstageren under dennes længerevarende sygdom – foreligger et dækningsberettiget erhvervsevnetab efter nævnets praksis ikke tidligere end lønophørstidspunktet.

Nævnet har lagt vægt på, at klageren frem til den 1. april 2019 modtog fuld løn fra selskabet. Hun har dermed rent faktisk frem til den 1. april 2019 fortsat været i stand til at tjene mere end 1/3 af, hvad der i samme egn er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse, alder og køn. Nævnet finder det således ikke bevist, at klagerens erhvervsevne har været nedsat i dækningsberettigende grad før den 1. april 2019, hvorfra karensperioden på 3 måneder herefter må regnes.

Det fremgår af forsikringsbetingelsernes § 13 a, at "Ret til forsikringsydelse og/eller til præmiefritagelse har den forsikrede, der på grund af sygdom eller ulykkestilfælde mister sin erhvervsevne således, at erhvervsevnen er nedsat til 1/3 eller derunder af den fulde erhvervsevne. Nedsættelse af erhvervsevnen, der berettiger til udbetaling af forsikringsydelse og/eller til præmiefritagelse, anses at foreligge, når den forsikrede – efter Kgl. Brand's skøn – ikke er i stand til, bedømt under hensyn til forsikredes nuværende tilstand, uddannelse og tidligere virksomhed, at tjene mere end 1/3 af, hvad der i samme egn er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse, alder og køn."

Af § 13 b fremgår det, at "Udbetaling af forsikringsydelse og/eller til præmiefritagelse får virkning fra den 1. i måneden efter nedsættelsen af erhvervsevnen har varet uafbrudt i 3 måneder."

Nævnet har også lagt vægt på, at det forhold, at Skandia i 2012 har ydet forsikringsdækning i en midlertidig periode under samme police, selvom klageren efter det oplyste modtog løn under sygdom, ikke kan føre til, at det indklagede selskab i den foreliggende situation må anses for forpligtet til at yde dækning. Der er ikke i de foreliggende skrivelser fra Skandia i 2012 afgivet et for selskabet fremadrettet bindende tilsagn om, at forsikringens virkemåde er sådan, at der kan ydes dækning for midlertidigt tab af erhvervsevne, uanset at man modtager fuld løn i sygeperioden.

Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til andet resultat.