Afslag på dækning af advokatudgifter efter anerkendelse af krav om forsikringssum ved kritisk sygdom

Denne sag omhandler en forsikringstagers krav om dækning af advokatudgifter i forbindelse med en sag om kritisk sygdom (apopleksi) mod PenSam Liv forsikringsaktieselskab. Forsikringstageren havde tegnet en forsikring ved visse kritiske sygdomme.

Sagens baggrund og forløb

Forsikringstageren fik en hjerneblødning den 6. december 2018. Efterfølgende ansøgte han om udbetaling af forsikringssummen for diagnosen apopleksi.

• Initial afvisning: Den 5. februar 2019 meddelte PenSam Forsikring, at der ikke kunne ske udbetaling, da diagnosen ikke opfyldte betingelserne for ret til udbetaling af sum fra forsikringen. Selskabet oplyste samtidig om klagemuligheder.
• Advokatbistand og genoptagelse: Den 3. juni 2019 anmodede forsikringstagerens advokat om genoptagelse af sagen med henblik på at afvente nye lægelige oplysninger. I perioden herefter blev der indhentet yderligere journaloplysninger.
• Fastholdelse af afslag: Den 30. januar 2020 fastholdt PenSam Forsikring afslaget over for forsikringstagerens advokat.
• Speciallægeundersøgelse: PenSam Forsikring tilbød en speciallægeundersøgelse, som blev foretaget den 10. juni 2020. På baggrund af speciallægeerklæringen, der forelå den 22. juni 2020, revurderede selskabet sagen.
• Anerkendelse og udbetaling: Konklusionen af speciallægeundersøgelsen var, at kriterierne for udbetaling af dækning for kritisk sygdom var opfyldt. Den 25. juni 2020 modtog forsikringstageren udbetaling fra forsikringen.

Tvist om advokatudgifter

Efter udbetalingen af forsikringssummen opstod der en tvist om dækning af forsikringstagerens advokatudgifter på 5.125 kr., som han havde afholdt i forbindelse med sagens behandling.

• Forsikringstagerens påstand: Forsikringstageren mente, at det ville være "fair", hvis PenSam betalte advokatregningen.
• Selskabets argumenter: PenSam Forsikring fastholdt, at forsikringstageren ikke havde ret til dækning af advokathonoraret. Selskabet anførte, at forsikringstageren fik oplyst klagemuligheder ved sagens start, og at han af egen drift fortsatte sagen efter advokatens udtræden. Selskabet vurderede, at sagen var juridisk ukompliceret, da tvivlen alene angik den lægelige diagnosticering, hvilket ikke nødvendiggjorde advokatbistand. Selskabet henviste til, at Forsikringsaftaleloven § 32 indebærer, at udgifter ikke godtgøres, hvis forsikrede har anvendt advokat i stedet for at indbringe sagen for Ankenævnet, når klagevejledning er givet.

Ankenævnet for Forsikring afgjorde, at klageren ikke får medhold i sit krav om dækning af advokatudgifter.

Ankenævnets begrundelse for afgørelsen er baseret på en vurdering af sagens karakter og forsikringstagerens handlinger:

• Sagens kompleksitet: Nævnet lagde vægt på, at tvisten var juridisk ukompliceret og i det væsentlige vedrørte lægelige spørgsmål. Dette indebar, at advokatbistand ikke var nødvendig for at afklare sagens kerne.
• Advokatens arbejde: Advokatens arbejde blev anset for i det væsentlige at have været af ekspeditionsmæssig karakter.
• Klagerens egen indsats: Klageren havde efter advokatens udtræden af sagen selv indhentet og fremlagt lægelige oplysninger, hvilket yderligere understregede, at advokatbistand ikke var afgørende for sagens udfald.
• Klagemuligheder: Selskabet havde i forbindelse med det oprindelige afslag den 5. februar 2019 oplyst klageren om hans klagemuligheder. Ifølge Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3 kan sikrede kræve rimelige og nødvendige udgifter til advokatbistand dækket ved udenretlig fremsættelse og opgørelse af krav. Ankenævnet bemærkede dog, at ankenævnspraksis viser, at hvis klagevejledning er givet, og forsikrede har anvendt advokat i stedet for at indbringe sagen for Ankenævnet, godtgøres udgifter normalt ikke.
• Manglende godtgørelse: Nævnet fandt, at klageren ikke havde godtgjort, at de afholdte advokatomkostninger på 5.125 kr. havde været rimelige og nødvendige i den konkrete sag.

På baggrund af disse forhold kunne Ankenævnet ikke kritisere selskabets afslag på dækning af advokatudgifterne.