Afvisning af krav om højere méngrad efter fald fra hest mod Tryg Forsikring A/S

Sagen omhandler en forsikringstagers krav mod Tryg Forsikring A/S efter en rideulykke den 26. marts 2017, hvor forsikringstageren faldt af sin hest og pådrog sig skader i ribben og hofter. Tvisten drejer sig primært om årsagssammenhængen mellem ulykken og de efterfølgende gener, især i venstre hofte, samt fastsættelsen af méngraden.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anmeldte skaden den 15. januar 2019 og gjorde gældende, at der var dokumenteret årsagssammenhæng mellem hændelsen og de aktuelle gener. Klageren mente, at selskabet ikke havde ført tilstrækkeligt bevis for, at forudbestående forhold påvirkede årsagssammenhængen. Klageren påstod, at selskabet skulle udbetale erstatning svarende til 8% af forsikringssummen, baseret på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) méngradstabel punkt D.2.9.1 eller C.1.1, med henvisning til daglige smerter og bevægelsesbesvær i hofte og ribben samt tillæg for dobbeltsidig skade. Subsidært ønskede klageren en revurdering ved AES. Klageren krævede desuden, at beløbet skulle forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Klagerens repræsentant bestred selskabets påstand om manglende strakssymptomer for venstre hofte og argumenterede for, at generne i venstre hofte debuterede tidligere (sommeren 2017) end selskabets angivelse (januar 2018 eller april 2019). Det blev fremført, at en speciallægeerklæring støttede en nær tidsmæssig relation mellem hændelsen og generne. Klageren fastholdt, at slidgigten fra 2013 var lille og symptomfri indtil ulykken, og at de aktuelle gener sandsynligvis skyldtes hændelsen. Repræsentanten kritiserede AES's udtalelse for at være fejlbehæftet og for at have overset klagerens aktuelle gener i højre hofte.

Selskabets påstande og argumenter

Selskabet anerkendte generne i ribben og højre hofte, men afviste årsagssammenhæng for generne i venstre hofte. Selskabet henviste til, at skadestuenotatet fra ulykkesdagen kun nævnte skader på højre side af brystkassen og højre hofte/balle. Første gang klageren klagede over venstre hoftegener var i et journalnotat af 19. januar 2018, næsten et år efter hændelsen, hvilket selskabet anså for at være for sent til at etablere årsagssammenhæng (manglende strakssymptomer).

Selskabet henviste desuden til en speciallægeerklæring af 2. oktober 2019, der viste, at klageren allerede i 2013 havde smerter i venstre hofte med begyndende slidgigt. Speciallægen konkluderede, at der ikke med sikkerhed kunne påvises en sammenhæng mellem faldet og de aktuelle klager i venstre hofte, selvom en forværring ikke kunne udelukkes. Selskabets lægekonsulent fastholdt, at der ikke var årsagssammenhæng for venstre hofte. Selskabet vurderede klagerens varige mén til mindre end 5% baseret på AES's vejledende udtalelse, som også fandt méngraden under 5% for ribben og ingen årsagssammenhæng for venstre hofte på grund af manglende strakssymptomer. Selskabet fastholdt, at generne i højre hofte og ribben var forbigående og derfor ikke medregnet i méngradsvurderingen.

Nævnet bemærker indledningsvist, at det efter almindelige forsikringsretlige regler er den, der rejser et krav, som skal bevise kravets rigtighed og størrelse.

Efter en gennemgang af sagen finder nævnet ikke grundlag for at kritisere, at selskabet har fastsat méngraden til under 5 %.

Nævnet har bl.a. lagt vægt på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vejledende udtalelse af 14/1 2020. Desuden har nævnet lagt vægt på oplysningerne i sagens lægelige bilag herunder navnlig skadestuenotatet af 26/3 2017, journalnotatet af 19/1 2018, og speciallægeerklæringen af 2/10 2019.

Nævnet har videre lagt vægt på, at forsikringen, jf. pkt. 7.1.5.1, ikke dækker "Følger af ulykkestilfælde, når hovedårsagen er bestående sygdomme eller sygdomsanlæg", og jf. pkt. 7.1.5.2, heller ikke dækker, "Forværring af et ulykkestilfældes følger, der skyldes en tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom".

Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til andet resultat.

Som følge heraf bestemmes: Klageren får ikke medhold.