PFA Pension afslag på udbetaling af invalidesum til forsikret med fibromyalgi

Sagen omhandler en forsikringstagers krav om udbetaling af en invalidesum fra PFA Pension som følge af nedsat erhvervsevne. Forsikringstageren, der er diagnosticeret med fibromyalgi, har siden august 2015 modtaget løbende udbetalinger og indbetalingssikring fra PFA, men har fået afslag på en engangsudbetaling.

Sagens baggrund og forløb

Forsikringstageren, uddannet inden for sundhedsvæsenet, blev delvist sygemeldt den 1. september 2014 på grund af fibromyalgi. Hun arbejdede 15 timer ugentligt frem til opsigelsen den 31. maj 2015. Fra den 1. oktober 2016 startede hun i et fleksjob på 15 timer ugentligt hos sin tidligere arbejdsgiver. Fra den 1. juli 2017 reducerede hun sin arbejdstid til 8 timer ugentligt. Udover fibromyalgi har klageren siden 2016 haft gener fra tennisalbue i højre albue.

Parternes påstande og argumenter

Forsikringstagerens påstand: Klageren ønsker at opnå en engangsudbetaling for nedsat erhvervsevne, da hun mener, at hendes erhvervsevne er varigt nedsat i et omfang, der berettiger til dette. Hun anfører, at hendes timenedgang til 8 timer skyldtes helbredsmæssige årsager, og at kommunen har godkendt dette. Hun bestrider PFA's påstand om manglende lægekontakt og forkert medicinforbrug, idet hun har haft flere konsultationer og tager receptpligtig medicin. Hun påpeger, at hendes ALD-vurdering var baseret på et praktikforløb, som ikke afspejler det virkelige arbejdsliv.

PFA Pensions påstand: Selskabet har anerkendt, at forsikredes erhvervsevne er nedsat i et omfang, der berettiger til løbende ydelser og indbetalingssikring (mellem halvdelen og to tredjedele). PFA afviser dog udbetaling af invalidesummen, da selskabet vurderer, at forsikredes erhvervsevne ikke er varigt nedsat med mindst to tredjedele. PFA baserer sin vurdering på en samlet bedømmelse af de lægelige oplysninger, som ifølge selskabet ikke sandsynliggør en varig nedsættelse på mindst to tredjedele. Selskabet fremhæver, at lægeattester fra 2015 og 2018 beskriver forsikredes tilstand som 'uændret' og 'stationær', og at der ikke er dokumentation for en forværring af helbredstilstanden, der skulle begrunde timenedgangen i 2017. PFA mener, at forsikredes subjektive oplysninger om funktionsniveau i ADL-taxonomien ikke er tilstrækkelig medicinsk dokumentation.

Nævnet har gennemgået sagen og finder, at klageren ikke har bevist, at hendes erhvervsevne er nedsat med mindst to tredjedele. Nævnet kan derfor ikke kritisere, at selskabet har afvist at udbetale invalidesummen.

Nævnet har lagt vægt på, at klageren lider af fibromyalgi og tennisalbue, hvilket medfører behov for skånehensyn som nedsat arbejdstid, pauser og minimal belastning af hænder, arme og nakke samt undgåelse af ensidigt gentaget arbejde.

Det er også lagt til grund, at klageren har gennemført to arbejdsprøvninger, hvor det blev vurderet, at hun kunne arbejde 12-15 timer om ugen. Klageren arbejdede efterfølgende 15 timer om ugen i et fleksjob.

Nævnet bemærker, at klageren den 1. juli 2017 reducerede sin ugentlige arbejdstid til 8 timer. Dog findes der i sagens lægelige akter ingen dokumentation for, at denne reduktion skyldtes en forværring af klagerens helbredsmæssige tilstand. Klagerens egen læge har i en lægeerklæring af 3. oktober 2018 anført, at klagerens helbredsmæssige tilstand har været uændret siden 2016.

Ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 6.2. skal erhvervsevnen være nedsat til en tredjedel eller derunder som følge af sygdom eller ulykkestilfælde, og nedsættelsen skal efter PFA Pensions skøn være varig, for at en engangsudbetaling kan udbetales. Punkt 6.2.1. præciserer, at erhvervsevnen anses for varig, hvis det er overvejende sandsynligt, at den – trods lægelig eller anden helbredsfremmende behandling, omskoling, revalidering, genoptræning eller uddannelse – er og fortsat må anses for at ville være nedsat til en tredjedel eller derunder.

Efter almindelige forsikringsretlige principper påhviler det den, der rejser et krav, at bevise rigtigheden heraf.