Danica Pension: Afvisning af dækning for kræftbehandling i udlandet

Sagen omhandler en forsikringstagers tvist med Danica Pension vedrørende dækning af kræftbehandling i udlandet og omkostninger til ombookede flybilletter under en sundhedssikring.

Sagens baggrund og forløb

Klageren har siden 2015 modtaget kræftbehandling i udlandet, som Danica Pension hidtil har dækket. I november 2019 søgte klageren godkendelse til et nyt behandlingsforløb i udlandet, som mundtligt blev godkendt. Kort før den anden planlagte behandling modtog klageren et brev fra Danica Pension dateret 21. december 2019, hvori selskabet meddelte, at de ville stoppe dækningen af kræftbehandlinger i udlandet fra 1. januar 2020. Selskabet begrundede afslaget med, at klageren ikke ville blive rask eller delvist rask af behandlingerne, og at disse blev anset for at være eksperimentelle eller palliative.

Parternes påstande og argumenter

Klageren fastholdt, at behandlingerne havde haft en positiv effekt, reduceret kræften med over 20%, og at han flere gange havde opnået kræftfri tilstand. Han henviste til forsikringspolicen, som angiver, at dækning gives, hvis den forsikrede kan "blive rask ELLER FÅ DET BEDRE". Klageren anførte, at Danica ikke havde kontaktet hans læger for en vurdering og mente, at selskabet forsøgte at løbe fra sit ansvar. Han bad Ankenævnet om at hastebehandle sagen, da han fortsatte behandlingerne for egen regning.

Danica Pension påstod, at klageren ikke havde krav på yderligere dækning. Selskabet argumenterede for, at klageren efter en lægelig vurdering ikke havde udsigt til at blive helbredt eller få det bedre med den ønskede behandling, og at en del af behandlingen var eksperimentel og utraditionel, samt palliativ. Selskabet mente, at behandlingen ikke længere var rimelig efter en almindelig lægelig vurdering.

Tvisten om flybilletter

Klageren oplevede en forsinkelse på sin hjemrejse den 23. december 2019 grundet travlhed på hospitalet, hvilket nødvendiggjorde en ombookning af flybilletterne. Dette medførte en merudgift på 202 kr. udover den godkendte ramme på 10.000 kr. for flybilletter tur/retur. Klageren anmodede om dækning af denne fordyrelse, men Danica afviste med henvisning til, at forsikringen ikke dækker uforudsete udgifter. Klageren argumenterede for, at betingelserne ikke specificerede, hvornår flybilletter skulle være booket og betalt, og opfattede afslaget som chikane.

Selskabet, Danica Pension, Livsforsikringsaktieselskab, skal dække klagerens udgift til hele behandlingsforløbet for metastaser i venstre lunge i 2019 og januar 2020 og til at ombooke flybilletter den 23/12 2019 inden for dækningssummerne. Ikke udbetalt erstatning forrentes efter forsikringsaftaleloven § 24 fra 14 dage efter det tidspunkt, hvor selskabet har modtaget dokumentation for de afholdte udgifter. Selskabet skal anerkende, at det ikke kan afslå generelt fremover at dække kræftbehandlinger i udlandet, idet selskabet må foretage en konkret vurdering af hver ansøgt behandling. Klagegebyret tilbagebetales.

Nævnet lagde vægt på, at selskabet ikke havde afvist at dække behandlingen forud for forløbet, og at der var tale om et planlagt forløb på 4-5 behandlinger. Klageren havde en berettiget forventning om dækning af det samlede behandlingsforløb, især i lyset af den hidtidige dækning og korrespondancen. Nævnet bemærkede, at selskabet ikke kunne fremlægge dokumentation (notat eller lydoptagelse) for en telefonsamtale, hvor dækning for fremtidige behandlinger blev afvist.

Vedrørende flybilletterne fandt nævnet, at selskabet skal dække klagerens udgift til flybilletter med i alt 20.000 kr. Nævnet lagde vægt på, at flybilletter dækkes med maksimalt 10.000 kr. pr. billet tur/retur, og at det ikke fremgår af forsikringsbetingelserne, at en udgift til ombookning ikke er dækket. Ombookningen var forårsaget af forhold, som klageren ikke havde indflydelse på, idet hospitalet udskød den planlagte behandling på grund af en akut opstået situation.

Nævnet bemærkede endvidere, at sundhedssikringen ikke kun dækker helbredende behandlinger, men også behandlinger, der medfører en bedring af tilstanden. Klagerens behandlinger i udlandet havde efter det oplyste medført, at han i perioder havde været erklæret kræftfri. Derfor kan selskabet ikke generelt afslå fremtidig dækning af kræftbehandlinger i udlandet, men skal foretage en konkret vurdering af hver ansøgt behandling.