Tvist om graden af erhvervsevnetab: Fuld eller halv dækning efter trafikulykke og diagnosen Bodily Distress Syndrome

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Velliv, Pension og Livsforsikring A/S, vedrørende udbetaling af ydelser for tab af erhvervsevne efter en trafikulykke.

Sagens baggrund

Forsikringstageren var den 11. december 2013 involveret i en trafikulykke som forsædepassager, hvor han pådrog sig hjernerystelse, nakkeforstuvning, hovedpine, koncentrationsbesvær samt nakke- og rygsmerter. Han blev sygemeldt på fuld tid samme dag. I juli 2014 genoptog han arbejdet delvist hos sin hidtidige arbejdsgiver med 18 timer om ugen. Den 23. september 2015 startede han i fleksjob hos samme arbejdsgiver med en ugentlig arbejdstid på 10 timer og 50 procent effektivitet. Han har fået diagnosen Bodily Distress Syndrome (BDS).

Klagerens påstande

Klageren er utilfreds med, at selskabet efter den 1. august 2015 kun har bevilliget halve ydelser ved nedsat erhvervsevne og præmiefritagelse. Han ønsker at få anerkendt fulde ydelser og anfører, at hans helbred ikke er forbedret, og at han stadig lider af daglig hovedpine, der forværres ved aktivitet. Han henviser til, at et andet selskab har vurderet hans generelle erhvervsevne nedsat med 2/3. Klageren mener, at vurderingen bør tage højde for de samlede problemstillinger og ikke kun lægekonsulenters statistikker.

Selskabets vurdering og argumenter

Selskabet fastholder sin vurdering og henviser til forsikringsbetingelserne, der angiver, at ret til fuld ydelse indtræder, når erhvervsevnen er nedsat til 1/3 eller derunder, mens halv ydelse gives ved en nedsættelse mellem halvdelen og 1/3. Bedømmelsen sker på grundlag af en helbredsvurdering under hensyn til forsikredes tidligere og nuværende helbredstilstand samt tidligere beskæftigelse.Selskabet udbetalte fulde midlertidige ydelser fra 1. juli 2014 til 1. august 2015. Herefter overgik selskabet til halve ydelser, da de vurderede, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat med mellem halvdelen og 2/3, men ikke til 1/3 eller mindre. Selskabet anfører, at der objektivt set er sket en betydelig bedring af klagerens tilstand, og at der ikke længere er objektive forhold, der understøtter hans fortsatte massive smerteklager. De mener, at klageren ikke har bevist en forværring af sin tilstand, der kan begrunde en nedsættelse af erhvervsevnen med 2/3.Selskabet påpeger, at klagerens ansættelse i fleksjob hos sin hidtidige arbejdsgiver er fysisk belastende, og at han i et erhverv, der tilgodeser hans skånehensyn, ville være i stand til at arbejde over 1/3. De fremhæver, at kommunens vurdering af arbejdsevnen, som tager hensyn til uddannelse, arbejdsmarkedserfaring og sociale forhold, ikke er sammenfaldende med forsikringens kriterier, der udelukkende baseres på helbredsmæssige faktorer.Selskabet anfører desuden, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings afgørelse om erhvervsevnetab ikke har betydning for vurderingen af forsikredes generelle erhvervsevne efter forsikringsbetingelserne, da AES' vurdering sker efter Erstatningsansvarsloven og med udgangspunkt i indtægtstab. Dette er også fastslået i Højesteretsafgørelsen U2007.846H og Ankenævnets kendelse 63.642.

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere, at selskabet pr. 1. august 2015 overgik til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne. Nævnet har lagt vægt på, at klagerens tilstand betegnes som stationær i speciallægeerklæring af 29. april 2015 samt statusattest af 13. august 2015, og at han den 23. september 2015 startede i fleksjob.Nævnet bemærker, at det er klageren, som har bevisbyrden for, at hans generelle erhvervsevne er nedsat med mindst 2/3.Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at hans generelle erhvervsevne efter den 1. august 2015 er varigt nedsat med mindst 2/3, og at han med de rette skånehensyn på det brede arbejdsmarked ikke vil være i stand til at arbejde og tjene mere end 1/3 af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder. Nævnet kan derfor ikke kritisere, at selskabet efter den 1. august 2015 har bevilliget halve ydelser ved tab af erhvervsevne og præmiefritagelse.Nævnet har blandt andet lagt vægt på de lægelige oplysninger, hvori der efter nævnets vurdering ikke beskrives helbredsgener, der er uforenelige med varetagelsen af et erhverv på det brede arbejdsmarked, som vil sætte klageren i stand til at tjene mere end 1/3 af, hvad der er sædvanligt for fuldt arbejdsdygtige personer med lignende uddannelse og alder, hvis der i jobfunktionen tages hensyn til klagerens skånebehov.Af speciallægeerklæring af 29. april 2015 fremgår det, at klageren ikke virker smerteforpint, og at der ses bedring i tilstanden, dels ifølge klagerens oplysninger, og dels ved den objektive undersøgelse. Af speciallægeerklæring af 26. november 2016 fremgår det, at ryggen og halshvirvelsøjlen findes med naturlig holdning, fri bevægelighed, fuldt bevægeudslag og ingen udtalt muskelømhed, og at der findes normale neurologiske forhold uden tegn på påvirkning af hjerne, rygmarv eller nerverødder.Nævnet har endvidere lagt vægt på, at klageren efter ulykken fortsatte arbejdet hos sin hidtidige arbejdsgiver i en fysisk belastende arbejdsfunktion, hvor han formåede at arbejde 10 timer om ugen, herunder i en periode med 18 timer om ugen, og at han ikke har været arbejdsprøvet på det brede arbejdsmarked i en ikke-fysisk arbejdsfunktion med hensyntagen til hans skånebehov.Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til andet resultat.Klageren får ikke medhold.