Afvisning af dækning for arbejdsulykke grundet manglende dokumentation og årsagssammenhæng

Klageren har anmeldt en arbejdsulykke fra 20. juni 2018 til Tryg Forsikring A/S, hvor en mobilreol væltede ned over hende, hvilket angiveligt forårsagede en skulderskade. Hun søger anerkendelse af ulykken under sin ulykkesforsikring.

Tryg Forsikring A/S har afvist dækning. Selskabet begrunder afslaget med manglende dokumentation for et dækningsberettigende ulykkestilfælde og manglende årsagssammenhæng mellem hændelsen og klagerens gener. De fremhæver, at klageren først søgte lægehjælp for skulderskaden over fire måneder efter ulykken, den 24. oktober 2018.

Selskabet har desuden henvist til lægelige undersøgelser, herunder ultralydsscanninger fra 6. november 2018 og 5. februar 2019, som viste slimsæksbetændelse og tendinitis, men ingen tegn på ruptur i supraspinatussenen. Dette indikerer ifølge selskabet, at generne skyldes overbelastning og er opstået over tid, snarere end et pludseligt traume. En røntgenundersøgelse fra 28. maj 2019 påviste desuden moderat til svær artrose i AC-leddet, hvilket selskabet anser for en forudbestående tilstand, der ikke er en følge af ulykkestilfældet.

Klageren fastholder, at en MR-scanning er den eneste pålidelige metode til at vurdere skadens omfang. En MR-scanning fra 11. juni 2019 påviste en gennemgående læsion i supraspinatussenen og AC-ledsartrose. Klageren anfører, at kirurgen har bekræftet, at en skade af denne type kun kan opstå ved en pludselig hændelse. Hun kritiserer selskabet for ikke at have inddraget alle relevante lægelige oplysninger, herunder MR-scanningen og operationsfundene, i deres vurdering.

Afgørelse

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Begrundelse

• Ankenævnet bemærker indledningsvist, at det efter almindelige forsikringsretlige regler er den, der rejser et krav, som skal bevise kravets rigtighed og størrelse.
• Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af forsikringsdækning, da klageren ikke har godtgjort årsagssammenhæng mellem den anmeldte ulykke og hendes aktuelle gener.
• Der er lagt vægt på, at den anmeldte arbejdsulykke først omtales i et journalnotat af 24. oktober 2018, hvilket indikerer manglende strakssymptomer efter ulykkestilfældet.
• Ultralydsscanninger fra 6. november 2018 og 5. februar 2019 viste henholdsvis intakt rotator cuff og ingen tegn på ruptur i supraspinatussenen, men derimod tendinitis.
• En røntgenundersøgelse fra 28. maj 2019 påviste degenerative forandringer i skulderen, herunder AC-ledsartrose.
• Nævnet henviser til forsikringsbetingelserne, som angiver, at forsikringen ikke dækker følger af ulykkestilfælde, når hovedårsagen er bestående sygdomme eller sygdomsanlæg, eller forværring af et ulykkestilfældes følger, der skyldes en tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom.
• Påvisningen af en gennemgående læsion i supraspinatussenen ved MR-scanning af 11. juni 2019 ændrer ikke nævnets samlede vurdering.