Sag om méngrad efter hjernerystelse - PenSam Forsikring A/S

Denne sag omhandler en forsikringstageraf PenSam Forsikring A/S, der har klaget over selskabets vurdering af hendes varige méngrad efter en cykelulykke i august 2015. Klageren pådrog sig en hjernerystelse og kræver en méngrad på 8 %, mens selskabet har fastsat méngraden til 5 %.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren styrtede på cykel den 29. august 2015, hvorved hun slog hovedet og mistede bevidstheden kortvarigt. Selskabet anerkendte skaden som dækningsberettiget. Klageren oplevede efterfølgende symptomer som hovedpine, kvalme, koncentrationsbesvær, træthed og lyd-/lysfølsomhed. En MR-scanning af hjernen i august 2018 viste normale forhold uden tegn på traume.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande: Klageren fastholder, at hendes varige mén udgør 8 %. Hun anfører, at alle hendes nuværende gener skyldes hjernerystelsen, og at det er almindeligt, at følgerne efter en hjernerystelse kan forværres selv efter længere tid. Hun henviser til videnskabelig forskning og en Højesteretsdom (U2014.184H), der understøtter langvarige forløb efter hovedtraumer. Klageren mener, at forværringen af hendes symptomer i februar 2019 skyldtes overbelastning fra hendes fuldtidsarbejde og ikke andre forhold. Hun påpeger desuden, at hun har haft nakkesmerter og betydelige synsproblemer, som ikke er tilstrækkeligt inddraget i méngradsvurderingen. Klageren har også udtrykt utilfredshed med, at selskabet ikke har udleveret testdata fra speciallæge 1, hvilket hun mener er i strid med Databeskyttelsesforordningen § 15.

Selskabets påstande: Selskabet fastholder, at klagerens varige mén er 5 %. De anerkender, at klageren pådrog sig en hjernerystelse, men vurderer, at omfanget af de gener, hun anførte ved undersøgelsen den 11. juni 2019, skønsmæssigt kan fastsættes til 8 %. Selskabet har dog foretaget en skønsmæssig reduktion til 5 %, da de mener, at forværringen i klagerens tilstand i februar 2019 (ca. 3,5 år efter uheldet) ikke kan henføres til uheldet, men til andre forhold. Selskabet lægger vægt på, at klageren i næsten to år (fra januar 2017 til februar 2019) varetog et fuldtidsjob, og at der mangler dokumentation for de nødvendige brosymptomer, herunder nakkesmerter, i klagerens egne beskrivelser. Selskabet har oplyst, at de har udleveret alle de oplysninger, de er i besiddelse af, i relation til speciallægeerklæringen.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på en række lægelige dokumenter, herunder skadestueepikriser, journalnotater fra egen læge, speciallægeerklæringer og en neuropsykologisk undersøgelse. Selskabets méngradsvurdering er baseret på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel, som angiver procentsatser for varigt mén ved forskellige skader, herunder postkommotionelt syndrom. Klagerens forsikringsbetingelser dækker varigt mén på 5 % eller derover som følge af en ulykke.

Nævnet finder efter en samlet vurdering, at klageren har antageliggjort, at hun kan have et varigt mén på mere end 5 % som følge af cykelstyrtet den 29. august 2015.

Nævnet har lagt vægt på følgende begrundelser:

• Der er flere steder i sagens lægelige materiale omtalt nakke- og hovedsmerter.
• Klageren har betydelige synsproblemer.
• Klageren er i et ikke ubetydeligt omfang lyd- og lysfølsom.
• Der foreligger modstridende oplysninger i sagens lægelige materiale i relation til sammenhængen mellem hjernerystelsen og klagerens aktuelle gener.

På baggrund heraf bestemmes det, at PenSam Forsikring A/S skal indhente og betale for en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring om klagerens varige mén som følge af ulykken. Denne udtalelse skal indgå i selskabets videre sagsbehandling.

Nævnet bemærker i øvrigt, at det ikke fører tilsyn med, hvorvidt selskabet har overholdt Databeskyttelsesforordningen artikel 15 om indsigt, idet det følger af nævnets vedtægter, at sager, hvis behandling i henhold til lovgivningen er henlagt til offentlige myndigheder eller andre tvistløsningsorganer, falder uden for nævnets kompetence. Datatilsynet er den rette myndighed i forhold til sådanne spørgsmål. Selskabet har oplyst, at det har udleveret alle de oplysninger til klageren, som selskabet er i besiddelse af i relation til speciallægeerklæringen fra speciallæge 1.

Klagegebyret tilbagebetales til klageren.